L'amputation d'un membre, l'ablation d'un organe, sont lourdes de conséquences puisque irréversibles. Il va de soi que le chirurgien ne s'y décide qu'en cas de nécessité, parce que les lésions l'imposent, parce qu'agir autrement serait périlleux. Les interventions mutilantes ne sont pas seulement chirurgicales. D'autres thérapeutiques peuvent entraîner la privation d'une fonction majeure, par exemple une stérilisation à la suite d'un traitement médical ou d'une radiothérapie.
Dans tous les cas, le consentement du malade, sauf si son état ne lui permet pas de le donner, est indispensable, encore plus qu'en d'autres circonstances (art.36 ).
1. Interventions mutilantes
1 - L'article 41 insiste sur la gravité de ces interventions. Ce sont les données relevant de l'examen clinique et des examens complémentaires qui dictent la décision.
S'il existe pour le patient une méthode thérapeutique qui permette sans compromettre les chances de guérison, d'éviter une mutilation, elle doit être préférée. Mais ces efforts pour éviter une mutilation au patient ne doivent pas déborder les limites de la prudence. La nature des lésions, leur étendue, leur potentiel évolutif, l'état général du malade, seront les éléments déterminants de la conduite du chirurgien.
2. Une information claire du malade et le recueil précis de son consentement sont plus indispensables que jamais lorsqu'on envisage la nécessité, ou même seulement l'éventualité d'une mutilation.
Même si le malade a exprimé à son médecin une "totale confiance", il ne peut être laissé dans l'ignorance de la décision prise et il ne saurait y avoir à ce sujet un malentendu.
3. La rédaction de l'article 41 du code ajoute, car aucune règle déontologique n'est absolue, "sauf urgence ou impossibilité". Dans de tels cas, le chirurgien décidera parfois seul ce qui doit être fait.
L'urgence ne dispense pas le médecin, si le malade ou blessé n'est pas inconscient, d'avoir avec celui-ci un entretien qui le renseigne ou le prépare, en respectant la réserve et les ménagements nécessaires à cette annonce.
Lorsque le patient est obnubilé ou comateux, on ne peut plus parler de son consentement. La famille doit être avertie de la situation et le chirurgien expose les raisons de l'intervention qu'il propose ou la possibilité prévisible d'être amené à sacrifier un organe.
Mais la conscience du praticien peut être mise à rude épreuve si la famille, effrayée par la gravité de l'acte envisagé et peut-être de sa propre responsabilité, oppose un refus catégorique. Ni les juristes ni les moralistes ne peuvent, devant une telle situation, apporter une réponse : "la décision n'appartient qu'à un seul" (Montesquieu).
Le médecin décidera en conscience, sous sa propre responsabilité.
4. Ce peut être au cours de l'intervention que la nécessité d'une action mutilante apparaît. Si, autrefois, les décisions peropératoires étaient relativement fréquentes (erreur de diagnostic entre une tumeur maligne et une tumeur bénigne, erreur sur l'organe atteint : ovaire ou utérus...), actuellement, grâce aux progrès des techniques de diagnostic, de l'imagerie, de la biologie, de la cyto-pathologie, les rectifications de diagnostic au cours d'une intervention sont devenues rares.
Les chirurgiens demandent aux investigations préopératoires une connaissance précise des lésions et se mettent ainsi à l'abri de surprises. Celles-ci restent cependant possibles. Il est rare alors que le chirurgien puisse interrompre l'intervention, pour avertir le malade réveillé avant de réintervenir. En général, il doit assumer seul la décision, en faisant prévenir, si possible, la famille ou le médecin traitant (art.36 ).
5. La chirurgie du cerveau fournit une situation exemplaire parce que le neurochirurgien, au moment d'intervenir, ne sait pas toujours parfaitement ce qu'il devra faire. Souvent, il opère dans des conditions d'urgence et de gravité. La chirurgie d'exérèse des tumeurs cérébrales peut amener à des résections dont l'étendue n'était pas prévisible.
La neurochirurgie fonctionnelle, la "psychochirurgie" (lobotomie, topectomie, coagulations) ont des indications qui doivent être pesées avec une grande circonspection. Des auteurs ont parlé de "mutilations inadmissibles" parce qu'il s'agit d'atteintes portées à la personnalité du malade, dans des conditions où un consentement valable ne peut être recueilli. Cette chirurgie n'est légitime que dans des cas très étudiés, en fonction de la gravité des symptômes et de l'impossibilité d'obtenir un résultat par d'autres méthodes.
2 - Stérilisation chirurgicale
1 - La ligature des trompes (résection, ligature, obstruction par pose d'anneaux ou de clips) d'une part, la vasectomie d'autre part, ne sauraient être assimilées aux méthodes de contraception temporaire puisque leurs effets sont en principe définitifs. La suppression de la fonction de reproduction est une indiscutable mutilation dont la gravité ne peut échapper.
Rien n'assure en effet que des circonstances imprévues (mort d'un enfant, remariage...) n'amèneront pas l'opéré(e) à regretter d'avoir donné son accord ou de l'avoir demandé. Il faut des motifs très sérieux pour réaliser une stérilisation chirurgicale.
Des progrès dans les techniques laissent espérer la possibilité d'une restauration secondaire de la fonction. Ce point est très important, puisqu'il permettrait de ne plus ranger la stérilisation dans les "mutilations" irréversibles. Il est aussi nécessaire que le médecin prévienne de la possibilité d'échec de l'intervention (1 à 2 %).
2 - Pour voir clair dans ce chapitre de la déontologie, il faut distinguer les buts visés et les différentes indications de la ligature des trompes ou de la vasectomie.
Ces interventions peuvent avoir trois sortes de motifs : thérapeutique, contraceptif, eugénique.
a) Stérilisation dans un but thérapeutique
C'est la stérilisation rendue nécessaire par des lésions sérieuses de l'appareil génital. L'information et le consentement du malade sont indispensables ; il se peut toutefois que la mutilation (hystérectomie, salpingectomie double, castration) non prévue préalablement, soit décidée en cours d'intervention, mais cela est rare comme on l'a vu.
Peut être aussi rangée sous cette rubrique la castration pratiquée comme thérapeutique complémentaire de certains cancers. Le malade doit évidemment être prévenu de l'intervention et de ses conséquences.
b) Stérilisation contraceptive
Ligature des trompes ou vasectomie sont le plus souvent pratiquées comme procédé définitif de contraception.
- Cette intervention est décidée pour des raisons médicales : si l'on a des raisons de prévoir des risques obstétricaux (il a été longtemps classique de lier les trompes après trois césariennes), ou si la femme est atteinte d'une affection contre-indiquant définitivement la grossesse : cardiopathie, néphropathie, toxémie gravidique récidivante, otospongiose, sclérose en plaques, certaines affections mentales...
- Ou bien la stérilisation est envisagée (comme procédé de contraception simple et sûr) sans raison médicale, à la demande des intéressés.
- Il convient de considérer particulièrement le cas des mineures : envisager à cet âge une stérilisation est une chose extrêmement grave et le consentement des parents ou tuteurs ne peut suffire. Il en va de même des psychopathes, notamment des jeunes débiles influençables, incapables d'utiliser un mode sûr de contraception, incapables aussi d'élever un enfant. C'est une décision grave qui parfois nécessitera la demande d'un avis autorisé au juge des tutelles.
c) Stérilisation eugénique
Il s'agit de la stérilisation volontaire de personnes porteuses de tares héréditaires ou bien de mesures systématiques "pour la protection de la société".
On est étonné de constater que, malgré l'expérience nazie, malgré le Code de Nuremberg, existent des législations eugéniques dans certains Etats des Etats-Unis, dans les pays scandinaves, au Japon. Dans ces pays, la stérilisation peut être imposée (sans consentement de l'intéressé) à certains psychopathes, délinquants, pervers sexuels, et même épileptiques, par décision de l'autorité publique.
La stérilisation est, d'autre part, assez souvent autorisée, sur demande d'un couple, inspirée par un conseil génétique.
3 - Contrairement à plusieurs législations étrangères, le droit français, n'autorise pas la stérilisation chirurgicale. Plus exactement, il est muet sur cette question et il est peut-être préférable qu'il en soit ainsi.
Un chirurgien qui a pratiqué une stérilisation pourrait certes être poursuivi pour "coups et blessures". La quasi-absence de jurisprudence montre que ce type d'intervention est en fait largement toléré.
4 - La position déontologique vis-à-vis de la stérilisation tient compte des motifs invoqués. Elle n'est pas la même dans tous les pays.
Le code de déontologie allemand (paragraphe 8) dit : "Les stérilisations peuvent être réalisées pour des raisons médicales, génétiques ou sociales".
Le code de déontologie belge (article 54) : "Bien que le plus souvent bénigne, la stérilisation chirurgicale constitue une intervention lourde de conséquences. Dès lors, le médecin ne peut l'exécuter qu'après avoir informé correctement les conjoints ou partenaires sur son déroulement et ses conséquences. La personne qui subira l'intervention devra pouvoir prendre sa décision librement et l'opposition éventuelle du conjoint ou partenaire sera sans effet".
En France, entre 1955 et 1964, considérant qu'il s'agissait d'une mutilation irréversible, le Conseil national de l'Ordre l'avait interdite en l'absence de motifs médicaux.
Cependant, les techniques opératoires se sont perfectionnées, permettant certains succès des tentatives ultérieures de reperméabilisation. Cette possibilité a entraîné un assouplissement des positions déontologiques antérieures.
5 - Le Conseil national de l'Ordre a, en 1987, fait les recommandations suivantes :
"La stérilisation, masculine ou féminine est une intervention mutilante qui, dans la majorité des cas, n'est pas actuellement réversible, et dont les conséquences psychologiques et morales sont imprévisibles. Elle ne peut être pratiquée que pour des motifs très sérieux qui amènent à déconseiller formellement et définitivement la grossesse. Le médecin a la responsabilité d'apprécier en conscience ces motifs.
Le consentement du sujet dûment éclairé est indispensable, et l'avis du conjoint doit être recueilli. Un délai de réflexion de deux mois doit être imposé. La technique employée doit autant que possible laisser des chances à une intervention réparatrice".
Toutefois, ces recommandations n'ont pas force de loi et, tant que la situation ne sera pas réglée sur le plan juridique, l'Ordre ne pourra que conseiller d'en éviter la pratique, en matière de contraception, sous peine de conséquences judiciaires.
Depuis quelques années, les anesthésistes-réanimateurs, se trouvant engagés pour pratiquer une anesthésie pour un acte susceptible de relever du code pénal (art. 222 -9, 222-10, 222-11, 222-12), ont émis des réserves et parfois refusé de pratiquer une anesthésie dans de tels cas, notamment lorsqu'ils n'étaient pas informés des indications. En effet, le médecin anesthésiste pourrait être poursuivi pour complicité.
Il serait souhaitable dans l'avenir, que dans les cas comportant un motif très sérieux, la législation dépénalise cet acte de stérilisation afin de mettre à l'abri le ou la patiente intéressé(e) et les médecins qui pratiquent ou participent à une telle intervention.
3 - Transsexualisme
Les interventions chirurgicales que réclament les rares sujets atteints de ce que l'on appelle "transsexualisme" sont des mutilations qui ont longtemps été considérées comme illégitimes et interdites.
Les spécialistes, qui ont étudié le transsexualisme, ont cependant reconnu qu'il s'agissait d'une anomalie psychique très particulière (et non d'une déviation endocrinienne). Ils ont admis la notion d'un "sexe psychologique" pouvant être différent du sexe morphologique, du sexe gonadique, du sexe génotypique. Certains considèrent que la transformation anatomique que les transsexuels demandent avec persévérance ne doit pas leur être refusée, et pourrait améliorer leur condition et leur comportement social (avec l'appoint d'un traitement hormonal permanent). Ces questions sont encore controversées, d'autres psychiatres restant très sceptiques sur la valeur des résultats.
Avant d'accéder aux demandes des transsexuels, il est recommandé de prendre de grandes précautions :
- observation clinique très compétente, car il ne faut pas confondre le transsexualisme avec l'homosexualité, le travestisme, une idée délirante ou une idée parasite au cours d'un syndrome dépressif ;
- période probatoire d'au minimum une ou deux années avec psycho-thérapie d'essai ;
- consultation de plusieurs spécialistes avant de retenir l'indication d'intervenir chirurgicalement.
En Suède et en Allemagne, des lois reconnaissent l'existence des transsexuels.
Le transsexuel demande toujours la transformation de son état civil et dans tous les pays la jurisprudence évolue(voir note 1).
Le magistrat ne se prononce qu'après une expertise menée par des médecins particulièrement compétents. Il accorde assez volontiers un changement de prénom. Les tribunaux n'ont accordé le changement d'état civil que dans des cas où le transsexualisme, après un recul suffisant, avait été dûment authentifié.
En définitive, il convient, pour les médecins, d'être particulièrement prudents devant les demandes d'hormonothérapie qui engagent l'avenir ; pour les chirurgiens, envisager de procéder aux mutilations demandées ne peut se concevoir qu'après une expertise psychiatrique et endocrinologique très complète et une observation prolongée. Il semble préférable que le chirurgien pressenti n'intervienne pas avant qu'une décision du tribunal ait accordé la possibilité de changer d'état civil. Le médecin ou le chirurgien doit argumenter soigneusement sa décision et prévoir d'avoir éventuellement à s'en justifier en cas de litige ultérieur.
(1) La Cour de Cassation en assemblée plénière, dans un arrêt en date du 11 décembre 1992, a estimé que : "Lorsque, à la suite d'un traitement médico-chirurgical subi dans un but thérapeutique, une personne présentant le syndrome du transsexualisme ne possède plus tous les caractères de son sexe d'origine et a pris une apparence physique la rapprochant de l'autre sexe, auquel correspond son comportement social, le principe du respect dû à la vie privée justifie que son état civil indique désormais le sexe dont elle a l'apparence ; que le principe de l'indisponibilité de l'état des personnes ne fait pas obstacle à une telle modification".