Alain LEFEBVRE

Chef de Service, Ministère des Affaires Sociales

INTRODUCTION

La télémédecine se situe toujours dans un contexte politique d'aménagement du territoire, de démographie médicale et d'organisation des soins qu'il importe d'analyser avant d'envisager l'installation de réseaux de télémédecine sous peine de voir apparaître des dysfonctionnements des réseaux voire une dégradation de la qualité des soins.

La télémédecine n'est qu'un outil de communication qui ne peut pallier l'insuffisance ou l'inadaptation des personnels présents, la désertification des territoires, ni l'insuffisance organisationnelle des structures de soins .

Elle ne doit en aucun cas modifier la qualité de la relation patient médecin sans laquelle la prise en charge du patient risque de devenir un tri fondé sur les techniques diagnostiques vers les techniques thérapeutiques aux dépens de la clinique, conduisant inéluctablement vers la dégradation de la qualité de la médecine.

En revanche, elle constitue une amélioration indiscutable du confort de la pratique médicale dans les cas d'isolement du médecin qui a la charge du patient, qu'il s'agisse d'isolement géographique ou d'isolement dû aux conditions d'exercice médical.

Actuellement, en l'absence d'étude rigoureuse et comparative établissant le bénéfice médical de la télémédecine ou simplement la réduction des coûts de la prise en charge médicale des patients par télémédecine, Il est impossible d'émettre autre chose que des opinions sur le sujet.

Cependant il est possible et même nécessaire d'en imaginer les inconvénients et avantages potentiels.

1.DEFINITION : DE QUOI PARLETON ?

De la télémédecine, c'est à dire de la transmission de données médicales à visée diagnostique ou thérapeutique relatives à un patient pour son bénéfice individuel .

Ce qui exclut de la télémédecine les applications de la télématique de santé listées cidessous. Pourtant certaines d'entre elles peuvent contribuer à l'amélioration de la qualité des soins dispensés à chaque patient.

• La télésurveillance à domicile personnes âgées, ou handicapées, qui ne rentre pas dans le cadre des soins, lorsque ces personnes ne sont pas malades,
• La télétransmission de données relatives à l'activité ou l'économie médicales.
• La télétransmission de données anonymisées à visée épidémiologique, qui concerne des populations et non un patient déterminé, est du domaine de la santé publique et la recherche. Elle aura un impact sur l'information des médecins, sur la prévention et sur l'évolution des protocoles de prise en charge diagnostique ou thérapeutique. De cette façon, elle induira un bénéfice individuel pour les patients. Elle pourra également contribuer à l'information des populations.
• Le télé-enseignement, la téléformation, les visiostaffs et accès aux banques de données médicales qui ne sont pas de la télémédecine contribueront largement à l'amélioration continue de la compétence médicale et par conséquent d'amélioration de la qualité des soins d'un patient.

2. LA TÉLÉMÉDECINE PEUTELLE AMÉLIORER LA OUALITÉ DES SOINS ?

La transmission de données médicales relatives à un patient présentant une maladie rare ou dont la stratégie thérapeutique est complexe permet une discussion collégiale ou pluridisciplinaire entre médecins concernant le patient, qui ne peut qu'améliorer la qualité de la décision médicale le concernant.

L'apport de la télémédecine réside essentiellement dans la transmission d'images au sens large du terme, que l'échange téléphonique ou par télécopie ne permet pas. Lorsque les images sont nécessaires à la discussion médicale, les médecins n'ont pas attendu les nouvelles possibilités technologiques pour les transmettre : elles étaient soit personnellement apportées par le médecin, soit adressées par courrier.

C'est à dire qu'il n'y a pas modification fondamentale qualitative de la pratique médicale (la demande d'expertise existait avant la télémédecine) mais une amélioration du confort du demandeur qui n'a plus à se déplacer.

Le cas de l'urgence est particulier : en situation d'urgence, l'équipe médicale qui prend en charge le patient doit décider vite, ce qui ne permet pas la transmission d'images médicales classique.

L'apport de la télémédecine est l'accélération de la transmission des images et, on peut le souhaiter, l'obtention de la réponse à la question médicale posée dans des délais compatibles avec la prise en charge thérapeutique en urgence. Il y a là potentiellement une amélioration de la qualité diagnostique et donc des choix thérapeutiques qui en découlent.

On peut donc considérer que la télémédecine améliore la qualité des soins lorsque la compétence médicale de l'équipe locale est insuffisante à une prise en charge diagnostique de qualité pour le patient.

Si la demande d'expertise diagnostique s'avère nécessaire dans les cas difficiles, maladies rares nécessitant la compétence d'une spécialisation d'expertise, elle ne devrait pas l'être dans la plupart des cas, sinon se pose le problème de la compétence du médecin qui reçoit le malade. Si l'utilisation de la télémédecine doit rester rare, se pose le problème de l'opportunité, dans le contexte actuel de tentative de maîtrise des coûts de santé, d'un tel outil.

La télémédecine est utilisée dans des contextes médicaux variés qu'il importe de considérer séparément car Il s'agit de situations très différentes en termes d'opportunité.

L'établissement d'une connexion entre deux experts de même discipline ou de disciplines différentes : Reste à savoir pourquoi la collégialité ou la pluridisciplinarité ne peuvent être trouvée localement. Ce contexte d'isolement d'un expert ne devrait pas exister dans les établissements de santé de haut niveau. Ce type de connexion entre deux centres d'expertise présente plus d'intérêt pour la recherche ou la formation que dans le domaine des soins, à l'exception des structures hospitalières éclatées où les différents services sont géographiquement distants. Les experts de haut niveau reliés par télématique peuvent ainsi réaliser des protocoles de recherche clinique multicentriques ou instaurer des discussions scientifiques de haut niveau, sans avoir à se déplacer ce qui ne peut que faire progresser la connaissance médicale.

L'établissement d'une connexion entre un service polyvalent et un service d'expertise est le cas de figure le plus fréquemment rencontré en France.

Il introduit la notion de différence de niveaux de compétence entre les services connectés.

Nous ne sommes plus à l'époque de Pic de la Mirandole et l'on conçoit qu'un médecin ne puisse être expert en tout. L'accès à un expert spécialisé améliore incontestablement la qualité de la prise en charge du patient par deux mécanismes indissociables : d'une part l'avis d'expertise direct, d'autre part, la formation du demandeur qui en résulte. L'instauration d'un contact régulier entre les médecins de centres polyvalents et les experts à propos de cas difficiles, la participation à distance aux staffs des services très spécialisés sont une source d'amélioration permanente de la compétence des médecins du service demandeur. De même, la connexion à un service de télé-enseignement, l'accès aux meilleures banques de données médicales, voire aux bibliothèques médicales du monde entier comme le permet le réseau mondial sont un mode de formation permanente extraordinaire, qui est d'ailleurs beaucoup plus répandu que les réseaux de télémédecine à visée diagnostique ou thérapeutique.

Si l'on étudie les inconvénients d'une connexion entre deux centres de compétence différente, on peut craindre qu'elle ne conduise à moins d'exigence quant à la compétence des personnels médicaux du service polyvalent puisque l'accès à l'expert est assuré. On peut ainsi imaginer le maintien artificiel de structures dépourvues de compétences médicales suffisantes, pour des motifs d'emploi de la population locale en considérant que l'installation d'un réseau de télémédecine entre ces structures et des centres d'expertise peut compenser l'insuffisance de compétence locale. Les médecins pourraient à l'extrême, être remplacés par des personnels, dont la mission ne serait plus de prendre en charge le patient mais de transmettre les données le concernant.

Il s'agit là d'un risque réel si l'on considère l'exemple nord américain. Ce n'est toutefois pas l'option française : en effet, le recueil de données médicales cliniques pertinentes auprès du patient de même que le choix des explorations diagnostiques nécessaires supposent une véritable compétence médicale. L'incompétence de la personne physiquement présente auprès du patient, conduit à un mauvais examen clinique, au mauvais choix des explorations nécessaires et donc à la dégradation de la qualité de la démarche diagnostique. L'expert consulté ne peut établir un diagnostic de qualité que si les données médicales qui lui sont transmises sont elles-mêmes de qualité.

Quant à la transmission de données d'imagerie acquises localement et dont l'interprétation nécessite la transmission à un expert, elle ne devrait concerner que les cas difficiles ou rares sinon on est en droit de s'interroger sur la compétence du médecin responsable de l'imagerie locale.

L'établissement du diagnostic devrait donc se faire près du patient grâce à une compétence médicale locale clinique et technique suffisante.

La décision de transfert peut être prise de manière plus efficace grâce à la télémédecine.

L'offre thérapeutique très spécialisée comporte souvent un éventail de techniques présentes essentiellement dans des centres très spécialisés. Ces centres d'expertise disposent également de l'expertise diagnostique.

Si la ou les thérapeutiques possibles ne sont pas disponibles sur place, le patient doit être transféré vers un centre qui en dispose et son transfert doit être discuté avec les médecins du centre accueillant le patient pour sa prise en charge thérapeutique. Dans ce cas la connexion évite les transferts inutiles de patients dont la thérapeutique ne relève pas du centre vers lequel Il aurait été mal orienté. Certains transferts inutiles sont réalisés avant que la démarche diagnostique n'ait été terminée sur place, sans l'imagerie par exemple. Une expérience de téléradiologie d'urgence a montré que lorsque la prise en charge diagnostique locale est bien faite, la demande de transfert diminue.

De même, I'établissement d'une connexion entre un médecin isolé et un centre d'expertise médicale pluridisciplinaire ou spécialisé (ou plusieurs connexions) donne tout son sens à la télémédecine.

Comme en témoignent plusieurs expériences dans le monde, la télémédecine permet de rompre l'isolement médical des praticiens isolés.

Dans les régions éloignées géographiquement des villes dans lesquelles se concentrent les expertises médicales et les plateaux techniques, les médecins ont un exercice solitaire qui les prive de toute possibilité de collégialité ou multidisciplinarité. La désertification progressive de ces régions ne permet pas d'envisager l'augmentation de la démographie médicale locale. Dans la plupart des spécialités médicales actuelles, diagnostiques ou thérapeutiques, seule une pratique régulière et suffisante permet d'acquérir ou de maintenir une compétence spécialisée. L'établissement d'une connexion à distance et surtout interactive permet d'obtenir collégialité ou multidisciplinarité et fournit un soutien incontestable pour le praticien isolé. Elle permet à la population un accès aux experts par l'intermédiaire de leur médecin sans déplacement aux villes distantes. L'Amérique du Nord, Etats Unis et Canada ont une superficie qui rendent les déplacements de patients à visée diagnostique particulièrement coûteux et contraignants pour le patient luimême.

Dans le cas de spécialités où la thérapeutique est médicamenteuse, c'est à dire que le traitement ne nécessite pas d'hospitalisation mais où le diagnostic est très spécialisé, comme la dermatologie par exemple, l'établissement de connexions entre le médecin traitant et l'expert en dermatologie permet de poser le diagnostic à distance grâce au dialogue médical et à la transmission des images du patient et de ses lésions.

En médecine rurale des pays étendus, la solution des services médicaux mobiles connectés avec des centres spécialisés a été expérimentée.

Dans les petites villes ne disposant pas d'expertise, la connexion des médecins isolés avec des centres d'expertise est un autre exemple de rupture de l'isolement du médecin qui apporte une amélioration incontestable dans les cas difficiles.

Des connexions entre des centres d'expertise et des médecins de la marine ou des plateforme pétrolières montrent que la rupture de l'isolement de ces médecins apporte plus d'efficacité pour la prise en charge des malades.

Dans un domaine plus spectaculaire, les expériences des militaires américains en Bosnie associent l'aide diagnostique et thérapeutique puisque l'armée américaine pratique la téléchirurgie, où le geste chirurgical est téléguidé. Ces expériences de thérapeutique invasive à distance sont plutôt inquiétantes quant à la qualité des soins prodigués au patient. Une étude rigoureuse et comparative serait très intéressante. Ce que ces expériences montrent surtout sont les possibilités de développement de camps médicaux de campagne très équipés (scanner) sans démontrer l'amélioration de la qualité des soins qui repose toujours sur la compétence du médecin présent ni l'économie réalisée quand on constate l'importance de la plateforme technique déployée et le coût d'exploitation de ces structures temporaires.

Actuellement dans la pratique en France les connexions entre centre producteurs d'images sont les plus développées.

L'exemple des anatomopathologistes montre que les demandes d'expertises, qui ont toujours existé, utilisent maintenant des moyens de communications télématiques beaucoup plus rapides que les postes. La pratique ne s'est pas modifiée mais les anatomopathologistes isolés sont maintenant confortés dans leur diagnostics même extemporanés grâce à la vitesse de transmission des images des lames et de l'obtention de la réponse de l'expert.

En téléradiologie également, plusieurs expériences ont montré l'intérêt de la téléconsultation d'expert. Les radiologues ont toujours demandé l'avis d'un expert dans les cas difficiles mais Ils devaient se déplacer vers le centre d'expertise avec leurs clichés. La télématique permet une transmission des images et dans le meilleur des cas une discussion interactive sur les images elles-mêmes peut s'instaurer entre les sites. C'est également ici un gain de temps sans modification de la pratique.

Les expériences d'aide à la décision de transfert font le plus souvent intervenir la télétransmission d'images, qu'il s'agisse d'images de scanner en urgence neurochirurgicale, d'images échographiques en néonatalogie ou la détection prénatale de malformations foetales graves en échographie permet de discuter le transfert en milieu spécialisé de la parturiente. La visualisation par l'expert des images transmises apporte une amélioration incontestable par rapport aux transmissions téléphoniques antérieures.

Tout cela reste très technique et spécialisé, alors que la rupture de l'isolement des médecins dans les zones rurales par exemple devrait être une priorité pour le développement de la télémédecine dans notre pays, qui demeure très hospitalocentrique.

L'établissement d'une connexion entre un patient traité à domicile et son médecin hospitalier ou non.

L'alternative à l'hospitalisation que permet ce type de connexion concerne essentiellement les patients appareillés nécessitant une télésurveIllance des paramètres de l'appareil, ou les adaptations des posologies médicamenteuses en fonction des paramètres physiologiques simples recueillis et transmis par les patients. Ces projets très séduisants doivent être étudiés de près en particulier en ce qui concerne l'acceptabilité par les patients et comparativement sur le plan de la qualité des soins avec des soins dispensés lors de consultations ou visites classiques. Si ces expériences sont positives la diffusion de l'hospitalisation à domicile que cette technologie permet d'envisager aura à la fois l'avantage de laisser le patient dans son environnement habituel, ce qui est très important pour les patients âgés, et de réduire les coûts de santé.

3. QUALITE DE L'INFORMATION TRANSMISE

La qualité des informations transmises dépend de la qualité des informations acquises.

1) Informations cliniques :

Les informations sont acquises par le médecin près du patient et leur qualité dépend de sa compétence clinique. Le dossier médical transmis sera déterminant pour la fiabilité de l'avis d'expertise délivré.

Il est évident que la compétence et la disponibilité de l'expert consulté sont aussi déterminantes. La transmission intervient également dans la qualité de l'information transmise car elle ne doit garantir que l'information reçue par l'expert est identique à celle transmise par le médecin demandeur.

C'est en cela que la télémédecine n'est qu'un outil qui ne doit pas modifier la qualité de l'examen clinique initial du patient. Elle ne peut en aucun cas suppléer au manque de compétence du médecin qui le réalise car sinon l'inexactitude des informations cliniques transmise conduira inéluctablement à des erreurs diagnostiques et donc thérapeutiques.

2) Tracés physiologiques :

On rencontre dans ce cas les problèmes liés à la qualité des tracés acquis puis transmis. Cette qualité dépend de la compétence de celui qui les acquiert, seul juge de leur qualité informative et de l'appareil qui les produit. Elle dépend également de la qualité des transmissions qui ne doivent en aucun cas modifier ces tracés. Cet aspect est développé dans l'exemple de l'imagerie médicale qui par sa complexité amplifie ces problèmes.

3) Images :

La qualité de l'information contenue dans les images transmises dépend de la compétence médicale du médecin demandeur (choix de la technique et du protocole de réalisation) mais aussi de la qualité des équipements et matériels d'acquisition de l'imagerie et de la qualité de la transmission.

Selon le domaine d'application médicale, les critères de qualité de l'image informative diffèrent. Pour l'endoscopie, la dermatologie ou l'anatomopathologie, certaines modalités d'imagerie (Doppler couleur, médecine nucléaire, imagerie fonctionnelle, TEP), la couleur est essentielle. Dans d'autres applications, images noir et blanc fixes, la définition et le contraste sont prioritaires, dans l'imagerie cardiaque ou échographique (noir et blanc dynamique), le mouvement est essentiel.

Enfin de la vitesse de transmission des images dépend l'acceptabilité par les utilisateurs. Un système transmettant une image d'excellente qualité mais nécessitant un temps de transmission incompatible avec la pratique sera rapidement abandonné. n faudra donc comprimer les images transmises pour réduire le temps de transmission. IL y a là un risque de perte de l'information significative contenue dans l'image acquise mais dont l'expert consulté ne disposera pas. Cette perte de contenu informatif des images peut conduire l'expert à des erreurs diagnostiques ou de choix thérapeutique. Tous ces éléments doivent être connus des utilisateurs de réseaux d'imagerie et pris en compte dans le choix de la solution technologique envisagée. Les professionnels experts devront définir les critères d'acceptabilité de l'imagerie transmise selon le domaine d'application considéré.

Le médecin responsable de l'acquisition des images doit être suffisamment compétent pour garantir la qualité des images et des appareils qui les produisent.

4. RESPONSABILITÉ

Le problème de la responsabilité médicale dans le domaine des transmissions des informations médicales, des tracés et images est indissociable de celui de la qualité des données transmises et de celui de la compétence des acteurs médicaux connectés, le demandeur comme l'expert.

La télémédecine est pour le moment un autre outil à la disposition du médecin qui est auprès du malade et ce dernier reste responsable de son patient. IL nous reviendra de réfléchir sur les règles éthiques et professionnelles à appliquer pour prendre en compte les outils nouveaux dont nous disposons, et aucun instrument nouveau ne se mettra en oeuvre sans cette réflexion préalable. C'est tout l'intérêt des réunions de l'AIDEM que de nous y préparer.

Le problème de la responsabilité médicale atteint son apogée dans les actes invasifs téléguidés.

5. L'OUTIL DE TÉLÉTRANSMISSION

Peu importe la technologie choisie pourvu qu'elle réponde à deux exigences essentielles :

• L'outil de télétransmission doit être adapté aux besoins médicaux pour garantir la qualité du diagnostic ou conseil thérapeutique et donc la priorité consiste à préciser les besoins médicaux pour chaque application envisagée.

En d'autres termes, ce n'est pas la technologie télématique qui doit piloter le marché, mais les besoins des utilisateurs, sans quoi Il n'y aura pas de marché .

• L'outil doit être normalisé, afin que tous les médecins puissent communiquer entre eux. La question est de savoir comment va s'effectuer cette normalisation, et qui va la piloter

EN CONCLUSION

Tout d'abord, Il faut se méfier du syndrome Ferrari : ce type de voiture n'est évidemment pas adapté aux besoins de se déplacer d'un parisien. Une connexion ATM n'est peutêtre pas indispensable pour tous les sites. Les constructeurs d'appareils d'imagerie savent bien que seuls dix pour cent des options de leurs machines sont utilisées par leurs clients. La griserie engendrée par la technologie est une pathologie fréquente, surtout lorsque les utilisateurs n'en supportent pas directement les coûts sur leurs propres deniers

Par ailleurs, je tiens à rappeler qu'il ne peut y avoir de télémédecine de qualité sans médecins de qualité, ni sans équipements de qualité ni sans transmissions de qualité. Cela paraît être une évidence, mais Il ne faut jamais l'oublier, dans une période où la pression des prouesses technologiques nous fait parfois oublier la prudence qui doit être de mise dans le domaine de la santé.

La télémédecine, comme la télématique ne peut qu'apporter une amélioration des conditions de travail pour les médecins. Toutefois, elle a un coût, et avant de mettre en place une nouvelle technologie, Il importe d'apprécier si celleci apporte un bénéfice en termes de santé, et de le chiffrer. Or, dans l'état actuel des connaissances, aucune étude ne permet de conclure quant à l'impact, le bénéfice ou l'efficience de la télémédecine dans son ensemble. Je crains aussi de n'avoir pas vu beaucoup d'études coût/bénéfice sérieuses sur les projets qui nous sont présentés. Soyons donc prudents.

Mon opinion est qu'il paraît plus important de rompre l'isolement de praticiens isolés par leur pratique libérale ou de favoriser l'hospitalisation à domicile des patients que de connecter entre eux les centres d'expertise, bien que la tendance inverse soit observée dans la réalité. Peutêtre faut-il d'abord que la télématique permette à chaque médecin de maintenir et améliorer ses connaissances et que, pour certaines zones, elle constitue un soutien pour les médecins isolés.

Mais, en donnant une opinion personnelle, je tombe dans le travers que je dénonçais ci-dessus : un projet n'est pas bon tant qu'il n'est pas évalué en terme de coût et de bénéfices en termes de santé. Nous avons des progrès à faire.

DISCUSSION

Q : M. VAILLANT (Guyane Française). Vous parliez tout à l'heure des Iles Wallis et Futuna, en Guyane un réseau de télétransmission devra être un jour installé, il est devenu obligatoire. Les économies seront importantes parce que rien que le coût des évacuations sanitaires à l'intérieur du département représente plus de 3 350 000 F/an ; donc même si simplement le tiers est économisé, cela fait déjà une somme importante.

R : M. LEFEBVRE. Nous suivons l'expérience de Guyane puisqu'il y a un projet de liaison entre les hôpitaux, les centres de santé sur le terrain. Le 30 % est un pronostic, j'aimerais bien voir une étude une fois que ce réseau sera expérimenté.