CHARGE DES URGENCES NEUROLOGIQUES

Pierre FERNANDEZ

Juriste auprès de la section éthique et déontologie

du Conseil national de l'Ordre des Médecins

La télémédecine est née de la rencontre entre un besoin grandissant de partage et de validation des compétences médicales et l'existence de moyens nouveaux de communication. L'hyperspécialisation qui est la rançon d'une médecine de plus en plus scientifique et technique, a exacerbé chez les praticiens le besoin de prendre l'avis de confrères avant de poser un diagnostic ou un traitement.

Il est donc tout-à-fait significatif que les premiers réseaux de télémédecine qui ont vu le jour, il y a maintenant près de dix ans, l'aient été dans des domaines particulièrement pointus de la médecine : anatomocytopathologie, médecine foetale, néonatologie, neurochirurgie...

Si l'Ordre des médecins a choisi de s'intéresser à la télémédecine appliquée à la neurochirurgie, c'est qu'il disposait dans un environnement proche d'un réseau extrêmement structuré, celui de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, étendu à 16 établissements de Paris et de la région Ile-de-France. Même si ce n'est pas le seul réseau existant, c'est sans doute celui qui, il faut le souligner, a été précédé du plus haut degré de réflexion sous la forme d'une évaluation à la fois médicale, économique, organisationnelle.

Toutefois, d'autres réseaux existent actuellement en France : réseau Aquitaine regroupant autour du C.H.U. de Bordeaux, 17 hôpitaux périphériques, le réseau lorrain autour du C.H.U. de Nancy... Ceci dit, ils ne sont pas tous exclusivement dédiés aux urgences neurochirurgicales et peuvent concerner des situations médicales variées. Ils ont cependant en commun d'appréhender la télémédecine sous la forme de télé-expertise, c'est-à-dire un procédé d'aide à la décision médicale reposant sur le partage, entre médecins et à distance, de données médicales de caractère multimédia, transmises par un dispositif télématique.

Les raisons qui ont présidé à la création de ces réseaux, ont été amplement développées par leurs promoteurs. Elles se concentrent autour de trois pôles :

- l'intérêt du patient. Il reste primordial : la télé-expertise permet d'éviter, grâce à la relation à distance entre compétences réparties, les transferts inutiles, et parfois dangereux, pour des patients cliniquement fragiles.

L'aide diagnostique apportée permet également d'ajuster la prise en charge thérapeutique du patient, que ce soit sur un plan local ou grâce à l'orientation vers un service plus adapté à son état.

- l'intérêt du médecin utilisateur par la rupture de l'isolement face à la décision médicale. Grâce à la consultation d'un confrère, il peut poser un diagnostic éclairé et utiliser le système dans la perspective d'une formation médicale continue. Rappelons qu'il n'existe, en France, que 470 neurochirurgiens sur plus de 200 000 médecins inscrits.

- l'intérêt économique par la réduction des coûts liés aux transferts inutiles de patients.

Reposant sur un scénario commun ( I ), les réseaux existants révèlent des limites liées à des difficultés d'organisation ainsi qu'à des incertitudes dans la gestion des données échangées (II).

I -Fonctionnement de la télé-expertise en neurochirurgie :

Un patient se présente à l'hôpital en situation d'urgence neurochirurgicale ou, plus rarement, est déjà hospitalisé et présente une aggravation de son état susceptible de motiver son transfert vers le service de neurochirurgie d'un autre établissement. L'équipe médicale qui prend en charge le patient constitue son dossier en procédant, quand il est conscient, à son interrogatoire, à un examen clinique et en prescrivant un scanner.

Le dossier médical établi, le clinicien entre en contact téléphonique avec l'hôpital référant et le neurochirurgien de garde pour débattre, au vu des éléments portés au dossier et du degré d'urgence, de l'opportunité de transférer immédiatement le patient ou simplement les images pour interprétation. Les promoteurs des réseaux insistent sur le fait que la transmission d'images ne doit pas être un prétexte pour occulter ce premier contact téléphonique. Il humanise l'échange de données mais surtout permet de poser avec précision l'indication de transfert d'images et de parer tout risque de retard dans l'orientation du patient.

Le plus souvent, c'est le service de neuroradiologie de garde qui est joint. Le neuroradiologiste sollicite alors le neurochirurgien dont l'avis est, selon sa disponibilité, immédiat ou différé.

Dans l'hypothèse où une décision de transfert des images est adoptée, le dossier médical qui a été dressé lors de l'admission du patient, est saisi sur console informatique, généralement par le radiologiste émetteur des images, pour être télétransmis à l'établissement référant. A l'instar du réseau de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, la plupart des systèmes s'acheminent vers l'association de données cliniques écrites aux images transmises. Il s'agit d'informations médico-administratives nécessaires à la pertinence de l'avis donné.

Une fois saisis, images et texte sont transmis, via Numéris et sur une ligne dédiée, à l'hôpital récepteur. Là encore et dans la mesure où les stations de travail sont localisées en radiologie, c'est le radiologiste qui effectue ce transfert. Selon les réseaux, il sélectionne les images les plus significatives qui seront ensuite compressées pour accélérer leur transfert et réduire leur poids informatique. Le taux de la compression est pré-déterminé mais varie, selon les réseaux, sur une échelle de 2 à 10. Le radiologiste a toutefois la possibilité d'augmenter ce coefficient et il le fait sous sa propre responsabilité.

La réception du dossier a lieu dans le service de neuroradiologie de l'établissement référant bien que tout dépende, là aussi, de la localisation des consoles de réception. Les images sont alors décompressées mais la compression est irréversible sur certains réseaux.

L'examen des images se fait, dans une conception idéale du système, par le neurochirurgien de concert avec le neuroradiologiste. Un second dialogue téléphonique s'établit alors entre les médecins référants et le radiologiste qui a émis et transmis les images. Une transmission d'images complémentaires ou un retraitement peuvent être demandés par l'expert mais c'est, semble-t-il, assez rarement le cas.

L'examen des images se conclut par un avis téléphonique sur l'opportunité de transférer le patient mais aussi, s'il est maintenu dans l'établissement d'origine, par un avis thérapeutique. Les pages écran qui accompagnent les images comportent souvent une rubrique sur la thérapeutique adoptée, avec des items tels que " demande de traitement complémentaire ", " maintien du traitement actuel ", " changement de la prise en charge ".

Enfin, l'avis téléphonique se double souvent, ou parfois est remplacé, par un avis écrit qui est soit télé-transmis, soit télécopié par le service qui a réceptionné les images (neuroradiologie). A l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, ce procédé a été conçu au départ à des fins d'évaluation du réseau mais il semble qu'il fasse école parce qu'il permet notamment de conserver la trace médico-légale de l'échange d'informations. On ne peut que s'en louer.

Fin de l'échange : le patient est maintenu dans son établissement d'accueil ou transféré.

II - Limites du système :

Telle qu'elle est actuellement conçue, la télé-expertise en neurochirurgie met en exergue des difficultés organisationnelles liées aux structures hospitalières mais laisse également planer des incertitudes en termes de gestion des données télétransmises et de responsabilité des intervenants.

La télé-expertise en neurochirurgie paraît fonctionner selon un schéma simple qui frappe néanmoins par la multiplicité des intervenants (urgentiste, radiologiste émetteur, radiologiste récepteur, neurochirurgien) et surtout par le nombre des étapes qui conduisent à un grand formalisme dans la relation confraternelle. Il n'est pas certain que cette formalisation de l'aide diagnostique et thérapeutique soit compatible avec la notion d'urgence en raison de l'allongement des délais qu'elle peut induire.

L'intérêt de la télé-expertise réside dans la plus-value apportée par l'avis du référant. Encore faut-il que le neurochirurgien puisse rapidement et surtout personnellement se prononcer sur les dossiers qui lui sont soumis. L'identification de l'expert est donc capitale non seulement pour sécuriser l'accès à l'information mais aussi en terme de compétence. Le clinicien demandeur d'avis doit être assuré que les données dont il a demandé le transfert feront l'objet d'un examen par le neurochirurgien. Or, celui-ci peut être indisponible lors de la réception des images. Etant donnée la localisation des stations de travail, le plus souvent en radiologie, le radiologiste récepteur des images va solliciter, en interne, le neurochirurgien. En fonction de la taille des établissements, de la disponibilité de cet expert, il faudra de 10 mn à une heure pour que celui-ci soit joint. En situation d'urgence, c'est inévitablement au neuroradiologiste qu'incombera la réponse.

L'avis téléphonique et le compte rendu électronique qui s'ensuit auront pour destinataire le radiologiste émetteur et non le clinicien qui est à l'origine de la demande d'avis. Celui-ci est finalement peu associé à un procédé dont il est pourtant le commanditaire. Ainsi l'équipe médicale demandeuse d'avis (urgentiste) dispose rarement des informations figurant dans le compte rendu télétransmis au radiologiste et a parfois des difficultés à les obtenir.

Un rôle prépondérant est donc confié au radiologiste, qu'il soit l'émetteur ou le récepteur des images : le premier parce qu'il effectue un tri des clichés transmis et qu'il les commente par téléphone avec son confrère, le second, le radiologiste récepteur, parce qu'il joue le rôle de médecin coordonnateur que l'on vient de voir.

Il est assez frappant d'observer que, lors du second appel téléphonique, la conversation se réduit souvent à une indication de transfert ou de maintien du patient donnée par l'interne de garde à l'urgentiste en fonction des consignes que lui ont laissées les experts (neuroradiologiste et neurochirurgien). Le dialogue qui est censé s'établir entre neurochirurgien, urgentiste et radiologistes, n'existe que dans une version idéale de la répartition des rôles.

Ces difficultés organisationnelles montrent que la télé-expertise en neurochirurgie, pour être optimale et fiable, impose des améliorations dans la communication interne des équipes médicales. Le rôle de coordination confié au radiologiste se déduit logiquement de la situation des consoles mais il ne doit pas être un prétexte pour monopoliser l'information. La pluridisciplinarité est présentée par les promoteurs des réseaux comme un atout mais le système interne de communication ne doit pas devenir un obstacle à son exercice.

Une des autres difficultés à résoudre réside dans la disponibilité du neurochirurgien qui n'est pas absolue. Le doublement des effectifs semble être une des solutions envisageables ainsi que la création d'un système de garde dédié au système, sauf à cantonner les réseaux à de la télé-expertise " à froid ". Une obligation continue de compétence doit exister pour que le système fonctionne avec toute la confiance de ses utilisateurs. L'idée communément admise selon laquelle le médecin qui est au chevet du patient (ici, l'urgentiste) est entièrement responsable du diagnostic qu'il pose, implique que ce dernier soit assuré que l'avis donné le sera par un neurochirurgien.

Par ailleurs, les réseaux se trouvent confrontés à des problèmes liés à la gestion des informations télétransmises. Les difficultés se cristallisent autour du secret professionnel lors des télétransmissions et de l'archivage des informations échangées.

Ainsi, les dossiers télétransmis comportent, en mode texte, des informations médico-administratives nominatives. On répond à cela que les données sont cryptées lors de leur transmission alors que, pourtant, les risques de divulgation résident davantage lors de la réception des informations que pendant leur transfert. Dans la mesure où il délivre un avis diagnostique et thérapeutique en dehors de tout contact avec le malade, on comprend difficilement que figure le nom du patient sur les documents transmis. Un codage automatique des dossiers paraît être la solution la mieux adaptée pour garantir l'anonymat tout en permettant d'identifier le dossier. Il est vrai que la Nomenclature Générale des Actes Professionnels exige que les clichés portent les noms et prénoms des malades examinés. Un système de cache peut alors être utilement instauré.

Par ailleurs, sur certains réseaux, l'avis radioclinique délivré par l'expert est, comme indiqué plus haut, donné par téléphone et confirmé par écrit, non pas par échange de données informatisées mais par télécopie. On connaît suffisamment les préventions de la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés et de l'Ordre des médecins quant à son usage en milieu médical pour affirmer qu'elle n'est pas un mode de communication satisfaisant. La télétransmission électronique de l'avis, sous réserve d'un contrôle de l'accès du médecin récepteur au dossier, est beaucoup plus sûre en termes de confidentialité.

Quant à l'archivage des données transmises, il n'est pas toujours vécu comme une nécessité absolue. Sur plusieurs réseaux, les dossiers transmis sont archivés sur disque optique numérique non réinscriptible uniquement par l'établissement de soins qui les reçoit. L'établissement demandeur d'avis ne les conserve pas. Que se passera t-il en cas de litige sur la qualité des images reçues ? Je rappellerai que le disque optique numérique non réinscriptible, présenté, dans un contexte de liberté de la preuve, comme l'un des modes de preuve les plus fiables, n'a pas fait l'objet, à ma connaissance et pour l'instant, d'une reconnaissance jurisprudentielle.

Par ailleurs, l'avis radioclinique émis par l'expert se matérialise souvent par un compte rendu informatisé qui peut être télétransmis au demandeur d'avis. Aucun archivage sous forme de document-papier n'a lieu dans le dossier du patient. Qu'en est-il de cette omission connaissant les exigences du droit en matière de preuve (original papier authentifié par une signature manuscrite) mais aussi au regard de la composition du dossier hospitalier telle qu'elle résulte des dispositions du décret n°92-329 du 30 mars 1992 ?

J'insisterai également sur le fait que la télé-expertise est souvent perçue par ses utilisateurs comme insuffisamment interactive, ce qui constitue un frein à son utilisation. Les images ne sont pas envoyées en temps réel par l'établissement appelant mais avec un léger différé. Il s'agit d'images fixées que le téléconsultant ne peut retraiter. S'il le souhaite, il doit demander leur retraitement au radiologiste qui le sollicite, ce qui allonge les délais de la télétransmission. De plus, le radiologiste appelant effectue un choix des images télétransmises et le téléconsultant ne dispose pas de la totalité des coupes réalisées. Dans le cadre de l'urgence, l'expert préfère bien souvent demander le transfert du patient plutôt que de fonder son avis sur des images dont il n'a pas la parfaite maîtrise. La solution à cette difficulté réside sans doute dans les garanties apportées aux utilisateurs en termes de compétence réciproque et dans une modification des habitudes de travail.

Enfin, je conclurai par les inquiétudes des neurochirurgiens quant à leur éventuelle responsabilité. Une enquête dont les résultats ont été publiés dans un numéro d' " Impact médecin " du mois de mars a montré l'insuffisance de formation des neurochirurgiens en matière de responsabilité médicale. Cela explique certainement une partie de leurs craintes dans le contexte si nouveau de la télé-expertise.

Certains d'entre eux redoutent de participer à de tels réseaux en raison de la responsabilité qui pourrait leur être imputée quant à l'avis donné. La formalisation des obligations respectives de chaque utilisateur dans un écrit, si besoin de nature contractuelle, sera certainement facteur de nature à dissiper leurs réticences.

DISCUSSION

Q : M. X Vous avez évoqué tout à l'heure pour le respect de la confidentialité le codage des données. Qu'en est-il actuellement de l'attitude des services compétents, puisqu'en France pour pouvoir coder des données on est obligé de déposer le code ou de demander une autorisation de codage auprès d'un service qui dépend du Premier Ministre, et donc quelle est l'attitude de ces services quand on dépose une demande de codage ?

R : M. FERNANDEZ. J'ai parlé de codage des données mais en fait il ne s'agissait pas du cryptage. Je parlais en fait de codage des dossiers, c'est-à-dire la position d'un code, d'un identifiant qui puisse rendre anonyme le dossier et donc garantir la confidentialité dans la transmission du dossier, et qui permette indirectement de l'identifier.

Q : Mme Catherine VIENS-BITKER (Assistance Publique - Hôpitaux de Paris). Le réseau de transmission d'images pour les urgences neurochirurgicales auquel a fait référence à plusieurs reprises Pierre FERNANDEZ, fait l'objet de cette analyse qui est très intéressante et bien sûr nous adhérons tout à fait à ses conclusions.

Par contre, je crois que peut-être vous allez un peu vite lorsque vous apportez des réponses aux problèmes posés, en particulier celui de la compétence du neurochirurgien ou de tout autre expert qui donne un avis, et donc de la garantie que demande celui qui sollicite cet avis sur la compétence de l'expert.

Concernant la neurochirurgie, vous dites que la solution est probablement le doublement de la garde de neurochirurgie. D'abord on est dans un contexte très particulier de la garde d' l'Ile de France qui est organisée d'une manière très spécifique. La deuxième chose, c'est que si justement les principales applications de télé-expertise sont en téléchirurgie, c'est parce que c'est une spécialité rare, et si c'est une spécialité rare il est difficile de doubler la garde, c'est-à-dire de multiplier par deux le nombre des neurochirurgiens qui donneront des avis.

Q : M. GRUNWALD (Conseiller national). Dans le cadre des applications pratiques de la télémédecine améliorant la prise en charge des patients qui est l'objet de votre exposé, je voudrais citer à titre de réflexion les travaux actuellement menés de l'utilisation de la télémédecine dans la prise en charge des accidentés du ski dans les stations de haute altitude.

C'est une expérience intéressante parce qu'avec une liaison des hôpitaux de la vallée, elle permet de résoudre des problèmes de prise en charge qui étaient très difficiles à résoudre autrement.

D'autre part, cette expérience montre qu'appliquée à une région relativement limitée (même si en altitude les choses sont très différentes) ce type de liaison améliore les relations entre médecins de terrain et médecins hospitaliers, et leur permet d'avoir des consensus communs sur la prise en charge de patients ayant éventuellement des traumatismes graves, voire neurochirurgicaux, et d'améliorer le pronostic des accidents neurochirurgicaux du ski.

Enfin, ces accidents de ski dans les stations de haute altitude atteignent souvent des étrangers, membres de la CEE ou de beaucoup d'autres pays, et cela pose également le problème des relations que l'on va pouvoir avoir avec leur pays d'origine, y compris les médecins qui les prendront en charge. Sur ce plan, il y a des problèmes de confidentialité extra-français qui se posent, et à l'expérience il semble que l'utilisation d'un codage bien ciblé et bien mis en place des patients permettrait de résoudre des problèmes de confidentialité.

Q : Mme Madeleine LABRUNE (responsable du service de radiologie de l'hôpital Antoine Beclère). Je voulais apporter une petite nuance à ce que vous avez dit, Monsieur, sur les délais d'urgence.

On ne prend pas beaucoup de temps à constituer ce dossier et dans les embouteillages parisiens pour aller de l'hôpital Antoine Beclère qui est au Sud de Paris à l'hôpital Beaujon qui est quelquefois de garde, il faut quelquefois 1 h 30. Donc je pense que l'on assure mieux l'urgence médicochirurgicale par la télémédecine que par les ambulances.

R : Mme DUSSERRE. J'ai entendu qu'il y avait deux questions sur le cryptage et j'apporterai deux petites précisions.

C'est vrai que crypter en France était une chose particulièrement délicate et qu'il y a un service auprès du Premier Ministre qui assure le contrôle du cryptage qui, en principe, est interdit en France sans qu'il y ait autorisation, si ce n'est autorisation non interdiction par ce service, et à l'heure actuelle il semble qu'étant donné les besoins de cryptage qui se font jour de plus en plus, le service, le SCSSI, est plus accessible aux demandes de cryptage.

Donc si vous avez un projet qui nécessite un cryptage de l'information, je crois qu'il faut vous en ouvrir auprès de ce service et que vous serez écoutés et conseillés avec efficacité, en tout cas c'est ce qui m'est arrivé à moi personnellement dans le cadre de mon activité.

Q : Mme Catherine CHABERT-PELTAT (Avocat au Cabinet Alain Ben Soussan). Ce n'est pas une question mais une observation.

Je voulais simplement dire que concernant le cryptage des données il y a deux régimes : un régime d'autorisation lorsqu'il s'agit d'assurer le secret des messages et un régime de déclaration lorsqu'il s'agit uniquement d'authentifier sa signature.

Effectivement un projet de loi a été déposé tendant à faciliter les choses et surtout à l'institution de tiers de confiance auprès desquels seront déposés ces codes. Par ailleurs, les techniques de télémédecine supposent de maîtriser la législation relative à l'EDI (Echanges de Données Informatisées), à l'Informatique et Libertés, au secret médical, à la sécurité des réseaux pour les informations qui transitent sur ces réseaux, à la preuve puisque les règles de preuve en France ne sont pas d'ordre public et que l'on peut aménager une convention sur la preuve dans les contrats. Enfin à la protection des logiciels et aux contrats informatiques en général puisque finalement une opération de télémédecine nécessite à la fois un fabricant de matériel, un auteur de logiciel d'exploitation, d'application mais aussi un télé-opérateur, un fabricant de logiciel, éventuellement de compression d'images et de décompression, et à chacun des bouts un praticien, si bien qu'effectivement on peut avoir là un cumul de responsabilisés, et évidemment il y a également le problème de la propriété des banques de données.

Tout cela suppose à la fois de bien identifier ces différentes législations et surtout d'aménager un cadre contractuel entre les différents intervenants à l'opération de télémédecine pour prévenir les éventuels dérapages.

R : M. GLORION. Je dépose ma casquette de Président de l'Ordre et je voudrais vous donner l'opinion de l'homme de terrain pour avoir pris des gardes de chirurgie et de chirurgie traumatologique pendant toute ma carrière.

La télémédecine sera, quelles que soient les critiques que l'on peut faire, certainement un progrès. Et quand j'entends dire "on ne sait pas qui est au bout... attention à la compétence... est-ce qu'il y aura un neurochirurgien de garde...", mais est-ce que ce n'est pas de la conscience des médecins de répondre à ces questions-là et de ne pas trop se les poser, car si l'on en est à se demander qui va recevoir les images, qui va les faire partir, qui va répondre en tant que neurochirurgien. C'est une question d'organisation du service, c'est une responsabilité élémentaire des médecins qui envoient les images, qui les reçoivent, avec leur personnel, avec le matériel, et le service de neurochirurgie qui accepte d'être de garde aura dans ses impératifs de pouvoir répondre à la demande qui est faite, et pour donner l'opinion cette fois-ci non pas du parisien mais du provincial où il y a un centre de neurochirurgie pour six départements, il faudra s'organiser. De toute façon les urgences, elles venaient avant. Avant d'utiliser la télémédecine c'était l'engorgement du centre de neurochirurgie ou l'engorgement des routes pour des patients qui n'avaient pas besoin d'être déplacés.

On peut espérer justement que la lecture de ces documents (scanner) permettra de filtrer un certain nombre de patients qui n'ont pas besoin d'être transportés et de faire 200 km pour aller dans un centre de neurochirurgie, alors qu'ils n'ont besoin que d'une simple surveillance et peut-être d'un examen le lendemain.

Le seul point sur lequel je suis interrogatif, ce n'est pas du tout sur les questions que vous vous êtes posées parce que cela dépend de la responsabilité des médecins, c'est qu'il faudra des scanners un peu partout, ce qui coûtera peut-être un peu plus cher, et puis il faudra les faire fonctionner et les rentabiliser parce que si l'on veut faire de la bonne neurochirurgie traumatique en particulier, il faut que le point de départ soit l'image. Sur mes six départements, il faudra qu'il y ait des scanners un peu partout pour pouvoir diffuser au centre de neurochirurgie. Là il y a peut-être un problème d'organisation.

ASPECTS SOCIO-ÉCONOMIQUES DE LA TELEMEDECINE

Docteur Jean-Pierre THIERRY

Chargé de mission

INTRODUCTION

De par ses relations directes avec la pratique médicale et l'évolution des équipements et dispositifs médicaux, la télémédecine a été assimilé à une innovation médicale. Dès lors, comme pour toute introduction de techniques ou de pratiques nouvelles, le besoin de justification médicale et économique est exprimé par les instances régulatrices. Par ailleurs, la place importante prise actuellement par les subventions et les aides publiques et privées dans la plupart des programmes de télémédecine doit être soulignée. Sa justification médicale et économique est nécessaire pour éviter d'assister à l'arrêt des programmes en cours, comme cela a pu être le cas dans les années 70 aux États-Unis.

L'efficacité médicale de la télémédecine a commencé par être évaluée. La téléradiologie, la télépathologie, puis plus récemment la télépsychiatrie, la télécardiologie, la télédermatologie et la téléconsultation (vidéo interactive) font l'objet de travaux. Le nombre des articles de télémédecine dans les publications avec comité de lecture augmente actuellement, tandis que les revues spécialisées font leur apparition.

La plupart des écrits portant sur la justification économique de la télémédecine ne rentre pas dans cette catégorie, ils sont à la fois peu nombreux et plus récents. En présentant quelques résultats récents, nous tenterons de préciser les enjeux, mais aussi les limites de l'évaluation économique de la télémédecine.

LA RECHERCHE D'UNE JUSTIFICATION ÉCONOMIQUE DE LA TELEMEDECINE

En terme économique, la plupart des résultats publiés et présentés jusqu'à ce jour en télémédecine sont qualifiés d'anecdotiques et répondent assez mal aux besoins méthodologiques reconnus en matière d'évaluation médicale (1,2). Ils ont cependant l'avantage de fournir une documentation utile, de mieux cibler les besoins futurs et de préciser progressivement le contexte du développement de la télémédecine.

1) L'approche du rapport coût-efficacité a, pour l'instant, privilégié la mesure d'une réduction des coûts de transport des patients

La télémédecine dans un cadre national

La plupart des résultats accessibles portent sur la recherche de la rentabilité de la télémédecine pour les besoins des habitants des zones rurales et des territoires éloignés. La diminution du coûts de transports des patients est très fréquemment utilisée pour établir la rentabilité de l'investissement en télémédecine. Plusieurs études de cas concernent la vidéoconférence et la transmission d'images fixes (téléradiologie, télépathologie) (1, 2, 3, 4). La rentabilité de la télémédecine est d'autant plus importante que les transferts des patients sont coûteux (cas particuliers des insulaires et des prisonniers).

L'offre de télémédecine de l'Hôpital Rotschild (AP-HP, Paris) est établi sur la base d'un calcul prévisionnel destiné aux hôpitaux périphériques, correspondants habituels ou non des services cliniques de cet établissement (5). L'amortissement d'un équipement en meuble de visioconférence acheté ou loué serait réalisé par l'économie représentée par 2 à 15 transports évités par mois (selon la distance - 250 à 50 km - et le véhicule - ambulance ou VSL).

En France une étude économique récente du CEDIT débouche sur le constat d'un surcoût pour chaque transfert de patient évité grâce à la transmission d'images de scanner prescrit dans un contexte d'urgence neurochirurgicale (6). La faible utilisation du réseau et les problèmes d'organisation expliquerait ce résultat, les auteurs notent cependant l'existence d'importantes économies d'échelles en cas de raccordement d'établissement plus éloignés des services de grande garde de neurochirurgie.

La télémédecine internationale

Quelques centres de soins tertiaires ou réseaux de spécialistes proposent des solutions de télémédecine à l'international. L'offre spécialisée concerne la télépathologie, la téléradiologie et plus récemment la consultation par visioconférence. Il s'agit avant tout d'offrir une expertise diagnostique à un coût évidemment largement inférieur à ce que coûterait une “ production locale ” si elle était possible, ce qui n'est pas le cas pour la grande majorité des habitants de la planète.

Des économies sur les dépenses de transfert ou d'évacuation sanitaire pourraient être réalisée grâce à la télémédecine internationale. Le prototype de réseau de télémédecine entre les États-Unis et Mexico, pourrait être, selon son sponsor, amorti en trois mois sur la base des transferts évités (concernant en moyenne la moitié des patients suivi à Mexico dans le cadre d'un contrat avec des hôpitaux américains) (7).

Le cas particulier de la télémédecine militaire est intéressant à plus d'un titre : l'effort financier consenti par certaines nations est très élevé ; l'organisation médicale est assimilable à un réseau de soins ; l'investissement technologique et la R & D y sont très importants (8).

Les applications de télémédecine qui visent l'amélioration à bord des avions et des bateaux peuvent être regroupées dans cette catégorie. La télémédecine pourrait permettre d'éviter les changements intempestifs de plan de vol ou de route maritime. Une compagnie aérienne européenne étudie actuellement “ une valise de télémédecine ” destinée à ses avions de ligne. Enfin, quelques sociétés d'assistance/assurance ont démarré l'étude de la rentabilité de la télémédecine appliquée au tourisme international.

2) le financement de la télémédecine : le paiement à l'acte

Aux États-Unisn les assurances de l'état de Georgie ont accepté de rembourser les consultations par vidéoconférence (la téléradiologie et la télépathologie sont inscrites à la nomenclature des actes des assureurs fédéraux depuis 1991). La poursuite du programme et son extension à l'ensemble de cet état rural est envisagé. La possibilité de voir la décentralisation des prises en charge au niveau des établissements locaux pourraient induire une augmentation de leur coût de fonctionnement. Cette évolution n'a pas manqué d'inquiéter l'assurance maladie américaine qui insiste sur le caractère expérimental du remboursement accordé dans cet état. En effet, l'amélioration de l'accès aux soins peut être, d'un point de vue global, une cause d'augmentation des dépenses de santé dans la mesure où la télémédecine peut induire une nouvelle demande et donc une augmentation des dépenses de santé. Les difficultés de cotation et le risque de voir se créer un nouvel “ effet volume ” sont également cités (2).

Le développement de la télémédecine internationale ne devraient pas buter sur les mêmes contraintes (7).

3) Pour les organisations de soins intégrés la télémédecine fait partie du management stratégique visant la réorganisation en réseau.

Les réseaux de soins intégrés pourraient avoir intérêt à développer la télémédecine afin d'améliorer leur fonctionnement médical et économique. Les gains de productivité peuvent concerner les économies de transports du type de ceux évoqués plus haut, mais vont surtout concerner la mise en œuvre des soins. Ainsi, le réseau de télémédecine du Medical College of Georgia, établi en 1991, aurait permis de démontrer que plus de 80 % des patients peuvent être examinés puis soignés par les médecins de famille des petites villes rurales de cet État dès lors que ceux-ci sont connectés à un réseaux d'une dizaine d'établissements secondaires et tertiaires. L'économie ne porte donc pas seulement sur le coût des transports évités mais prend en compte le différentiel de coût d'une hospitalisation entre un hôpital local, un établissement de soins secondaires (l'équivalent d'un CH) et un établissement spécialisé (CHU). L'économie serait, en moyenne, de 500 $ par transfert évité, soit 40 % du coût d'une journée d'hospitalisation en CHU.

Les bénéfices directs attendues concernent, outre les économies d'hospitalisation déjà cités, une diminution de la prescription d'examens complémentaires et une amélioration de la productivité des spécialistes (qui verront plus de patients)

Les travaux et compte rendus encore peu nombreux permettent cependant de mettre en évidence deux tendances :

- la décentralisation des soins et la diffusion de technologies maîtrisées doivent permettre la recherche de conditions de prise en charge optimale et graduée. Pour un ensemble de pathologies chroniques, la décentralisation des soins va jusqu'à considérer le domicile comme le futur lieu de soins principal. La télémédecine s'inscrit alors dans la dynamique déjà ancienne des alternatives à l'hospitalisation et devrait encore favoriser le développement des soins à domicile.

- la centralisation des compétences et des moyens lourds dans de nouveaux schémas d'organisation organisant la disponibilité de l'expertise grâce aux réseaux de communication et à la télémédecine. C'est dans le domaine de l'imagerie médicale que les premières tentatives de réorganisation voient actuellement le jour. La téléradiologie est en effet la technique de télémédecine la plus diffusée dans le monde et les radiologues sont familiarisés avec les techniques de numérisation. La création de “ centres d'imagerie médicale de référence ” est actuellement observée, principalement aux États-Unis. Certains HMO auraient ainsi doublé ou triplé la productivité de l'activité radiologique (9). Plusieurs centres offrent également des permanences spécialisées à la disposition des centres primaires et secondaires d'un état ou d'une région (par exemple en psychiatrie et en cardiologie pédiatrique).

Le risque de dérive inflationniste est considéré comme relativement faible dans le cadre d'un financement global négocié du réseau (connu sous le nom de managed care aux États-Unis). Il revient donc aux acteurs du réseaux de choisir de développer de nouveaux modes opératoires entre les différentes composantes de son offre. Les approches privilégiés dans ce contexte mettent donc avant tout l'accent sur les méthodes nouvelles de management, de gestion des ressources humaines et de planification des moyens.

La dimension socio-organisationnelle de la télémédecine est mise en avant (10). La télémédecine viendrait alors favoriser la poursuite de la réorganisation en réseau, notamment grâce à :

- une meilleure communication entre professionnels afin de viser une plus grande adhésion aux objectifs et pratiques du réseau ;

- le recrutement et la fidélisation de médecins de famille rentrant dans le réseau de soins et l'amélioration de la fonction de “ gatekeeper ” ;

- une plus grande implication des spécialistes dans le rôle de “ consultants ” et un engagement supérieur dans la recherche clinique, l'assurance qualité, etc.

Le rôle croissant de la télémédecine dans la réorganisation en réseau de l'offre de soins concerne déjà le partage des compétences et des responsabilités, et donc peut avoir un impact sur les pratiques professionnelles (13). Ainsi, les centres experts de téléradiologie ou de télépathologie américains ou encore des centres internationaux, y compris européens, peuvent organiser la lecture à distance d'examens réalisés par des techniciens non-médecins. L'un des programmes en cours va même jusqu'à évaluer la sécurité et l'efficacité de services d'urgences ruraux servis par des infirmières qui examinent les patients sous le contrôle, par vidéoconférence, de médecins seniors distants (1,2,4).

L'évolution observé dans les réseaux de soins du Managed Care semble propice au développement de la télémédecine. Ce type d'organisation ne peut cependant pas être assimilé à un modèle universel. Les conceptions, l'organisation, les modes de financement et surtout les pratiques professionnelles et les habitudes des patients sont très différents d'un pays à l'autre. La réorganisation en réseau est cependant envisagée en dehors du “ Managed Care ”. Une telle démarche dans le contexte français a pu être présentée dans un cadre régional. La publication des premiers SROS semblerait cependant surtout favoriser la centralisation, “ la politique de restructuration hospitalière condamnant, au nom de l'économie et de la sécurité, un certains nombre d'unités qui constituent généralement le premier employeur local ” (11). L'extension de la contractualisation et la création de Groupement de Coopération Sanitaire, prévus par les Ordonnances de 1996, pourraient cependant offrir de nouvelles perspectives.

4) L'aménagement du territoire et la télémédecine.

L'aménagement du territoire est très souvent évoqué par les promoteurs de la télémédecine. Le “ transfert de charge ” induit par le réseau et la télémédecine peut éviter la fermeture d'un certains nombres d'hôpitaux locaux et augmenter l'activité des centres et cabinets “ périphériques ”, notamment ruraux. Au plan économique, l'évaluation coût-bénéfice semble la méthode la mieux adapté. Encore plus difficile à mettre en œuvre que l'analyse coût efficacité, elle permet théoriquement de tenir compte des bénéfices indirects résultant de la non fermeture des petites structures (par exemple en valorisant le maintien de l'emploi et ses effets d'entrainement sur l'ensemble de l'économie locale). Proche des méthodes macro-économiques de rationalisation des choix budgétaires appliquée avec succès pour le plan périnatalité en France dans les années 70, l'analyse coût-bénéfice est cependant de plus en plus rarement utilisée pour guider la décision publique.

5) De la télémédecine à la télématique de santé

L'explosion du multimédia, les progrès techniques en matière de communications (ATM, compression de données, Internet, Intranet) et la perspective d'une forte décroissance du prix des solutions permettent d'envisager une intégration rapide des composantes informationnelle et communicationnelle du poste de travail du professionnel de santé.

L'évaluation économique des technologies de l'information et de la communication doit donc pouvoir tenir compte de cette évolution. La recherche d'économie d'échelle dans le déploiement des réseaux et l'offre de fonctionnalités intégrées au niveau des postes de travail peut venir modifier la portée des résultats des évaluations limitées à l'une des fonctionnalités. Ainsi, la disponibilité du multimédia et des services en ligne (Internet, Intranet) pourrait jouer un grand rôle dans l'organisation de la formation médicale continue généralisée à tous les médecins. En France, le montant actuel du fonds de formation des médecins de ville (de l'ordre de 200 Millions de francs par an) n'autoriserait que 2 jours de formation “ classique ” pour chaque médecin, et encore tous les 5 ans (12). Le recours au télé-enseignement, via le réseau d'information et de communication pourrait permettre d'atteindre l'objectif fixé par les pouvoirs publics et les organisations professionnelles. A l'étranger, des “ crédits ” de formation continue sont déjà attribués à des médecins qui consultent des services en ligne ou demandent un avis médical à un spécialiste d'un centre de télémédecine (1,3).

CONCLUSIONS

Les dimensions médicales (évaluation de l'efficacité, sécurité, confidentialité) et socio-organisationnelles devraient rester prépondérante dans les processus de décision concernant la télémédecine et, plus largement, la télématique de santé. Les évaluations économiques “ contrôlées ”, type analyse coût-efficacité, n'en demeurent pas moins indispensables mais leur portée devrait cependant rester limitée, notamment à cause de l'accélération du progrès technique. Le management stratégique et la gestion des ressources humaines sont les instruments privilégiés utilisés par les gestionnaires de réseaux de soins. Le modèle économique du managed care semble a priori le plus propice au développement de la télémédecine mais les pratiques en cours outre-atlantique sont difficilement transposable. Ailleurs, l'adaptation des pratiques de planification devrait permettre de combiner impératifs de santé publique et dynamique local, notamment grâce aux pratiques contractuelles et à l'introduction de nouveaux espaces de coopération entre acteurs. L'impact économique de la télémédecine et de la télématique de santé sur l'aménagement du territoire et la formation médicale mérite d'être intégrée dans la démarche d'évaluation.

Bibliographie

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(3) Bringing Healthcare online : the role of Information technologies

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(5) Rejoignez le premier réseau de télémédecine

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Présenté à la première réunion de l'Association américaine de télémédecine

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(11) Planification et besoin de santé de la population

L'approche hospitalière

René Caillet, CHU de Lille

Actualités et dossiers en santé publique N°11, page 37-39

Juin 1995

(12) Antoine Vial

Communication lors des journées SITM

Juin 1996

(13) Télémédecine et organisation hospitalière : une nouvelle relation de service pour une organisation en réseau.

Jean-Pierre Galtier

Mémoire de DEA Economie Industrielle et des ressources humaines

Sous la direction de Ph. Larde

Université des sciences et des techniques de Lille, Faculté de Sciences Economiques et Sociales

Année universitaire 1994-1995

DISCUSSION

Q : Mme X. Quel est le coût pour un médecin généraliste pour s'informatiser, pour pouvoir avoir tout (carte santé, Internet,...) pour travailler en réseau, et qui financera ?

R : M. THIERRY. Cette question n'est typiquement pas une question d'économie de réseau. Si vous êtes déjà informatisée, cela coûte 1000 F, c'est le prix du modem, vous êtes déjà sur Internet et vous avez des tas de correspondants. Le problème, c'est que vous ne reliez pas votre question économique à une organisation formalisée.

Dans une organisation formalisée de type réseau, on peut aller comme le font les Norvégiens, comme le font les Britanniques, sans problème, jusqu'à un investissement de 50 ou de 100 000 F au niveau du cabinet du généraliste. Dans le Nord de la Norvège, dans le cabinet du généraliste il y a un échographe à 1 MF.

On ne peut pas répondre à cette question en dehors du contexte économique de fonctionnement du réseau. C'est pour cela que l'approche traditionnelle, notamment du paiement à l'acte, est tellement peu adaptée à l'approche de la justification économique de la télémédecine. Cela a été dit, même si la déontologie va s'adapter avant l'économie, sur l'économie mon sentiment c'est que vous êtes obligée de muter vers d'autres formes de rémunération, non pas directe du médecin, mais d'autres formes de rémunération économique de la fonction de communication.

Pour vous donner un exemple, il ne m'étonne pas que les projets de télémédecine français soient surtout issus du secteur public parce qu'ils ne butent pas sur la problématique du paiement à l'acte. Cela ne veut pas seulement dire que la télémédecine n'est pas inscrite à la nomenclature des actes. Cela veut dire que la relation entre télémédecine et paiement à l'acte individuel est presque une hérésie économique. Sauf quand c'est justifié exceptionnellement, par exemple quand c'est lié à la fonction d'éloignement extrême.

En effet, si c'est les DOM-TOM, les zones rurales américaines, à ce moment-là on peut dire qu'éventuellement on prend le risque d'un effet inflationniste certain parce qu'il y a un impératif de santé publique et que vous êtes prêt à payer le surcoût du fonctionnement du réseau. Mais si vous êtes dans une zone urbaine, il faudra redéfinir le fonctionnement économique entre médecins avant de trouver une solution satisfaisante. Je pense que les assureurs ont raison de penser que cela peut être dangereux de financer traditionnellement la télémédecine.

Q : M. Marcel GOLDSTEIN

Il me semble qu'il y a une donnée dont on parle peu ou en tout cas pas assez. Quand il y a un système de facilitation technique qui donne des résultats indéniables en ce qui concerne les possibilités que donne l'informatisation et la télémédecine, parallèlement il y a une tentation - et on la sent bien - de demander toujours plus au praticien en ce qui concerne les obligations.

Compte tenu des possibilités, on lui en demande toujours plus, et sur le plan administratif, et sur le plan éventuel de la communication multipolaire, et à un moment donné ces deux courbes vont s'annuler et on peut se demander si le temps qu'il faut passer ou qu'il faudra passer pour répondre aux servitudes nouvelles supplémentaires pourra être éclusé pour un praticien par des facilitations techniques, et quel sera le bénéfice réel en fin de course sur la qualité des soins pour le patient si le praticien doit passer, compte tenu des multiples servitudes supplémentaires, un temps de plus en plus important à assumer le fonctionnement d'une technologie par rapport à ce qui relève de sa charge fondamentale et initiale, c'est-à-dire écouter, examiner, expliquer, traiter le patient qui se confie à lui et qui, quelle que soit la sécurité qu'il pourra percevoir du fait de la machine restera peut-être quelque peu sur le côté du chemin ou en tout cas aura le sentiment qu'il n'est que la troisième pièce rapportée de la communication entre la machine, les servitudes, les obligations et le praticien.

R : M. THIERRY. Je n'ai pas besoin de paraphraser ce qu'a dit M. DUVAUX sur une présentation assez peu sexy et vendable de l'informatique dans une optique de régulation économique. Il se trouve que la télémédecine est un peu un poumon d'oxygène parce que cela va donner accès à des confrères, à des serveurs, etc.

Pour revenir à une justification économique et pour revenir sur le télé-enseignement, une des pistes qui commence à être explorée, c'est éventuellement de compter la consultation d'un spécialiste à distance ou la consultation d'un serveur WEB dans une spécialité donnée comme un crédit de formation continue. C'est ce que dit M. DUBOIS, ce serait une révolution de plus, le meilleur site de la formation continue c'est dans la pratique qu'on va le trouver, ce qui n'empêche pas de se déplacer dans les congrès ou d'aller écouter des cours magistraux, mais c'est d'essayer d'intégrer la formation médicale continue dans la pratique. Cela veut dire qu'à ce moment-là le temps passé dans la consultation à distance serait comptée doublement.

Q : M. BENKEMOUN. J'ai développé un projet multimédia médical qui est celui de télé-enseignement, télémédecine et téléservice, et au fur et à mesure que je l'ai développé c'était la formation médicale continue qui était un socle de départ et qui par la formation de différents corps médicaux dans le cadre des lois Juppé, pouvait permettre d'avoir en même temps accès à la télémédecine et au téléservice dans le cadre d'un enseignement général.

Là où vous avez un problème que vous n'avez pas tout à fait justifié en disant que c'étaient des projets qui étaient surtout hospitaliers, c'est dans la régulation du marché entre l'hôpital et le privé où l'on pourrait arriver à inclure le coût de l'acte en demandant au privé d'avoir l'avis du public sur des spécialités que le public rend et que le privé n'a pas.

A partir de ce moment-là on arrive à une régulation. Une régulation parce que l'on arrive à comprendre que certains actes ne sont pas dans toutes les spécialités médicales offertes sur tous les plateaux techniques existants, et que par la comparaison des deux systèmes on peut arriver à faire comprendre le prix de l'acte en privé, alors que dans l'hôpital cela procède d'une façon différente.

C'est dans la justification des trois parties que l'on pourra arriver à une possible mise en page, sinon en privé on ne fera jamais de télémédecine parce que les investissements sont très rares.

- Mme x. C'est moins une question, M. le Président, que juste un commentaire parce que je partage tout à fait l'analyse de Jean-Pierre THIERRY.

Je voudrais juste faire part du fait que l'on table beaucoup aujourd'hui parce que c'est assez commode sur le rôle de la télémédecine et des technologies de l'information et de la communication pour mettre en place les réseaux de soins, mais on sait que l'effet organisateur des réseaux peut être aussi un effet désorganisateur et que le risque n'est absolument pas nul aujourd'hui en France, que ces technologies désorganisent ce qui existe aujourd'hui de filières de soins, de relations entre médecins, entre hôpitaux, etc. Les ingénieurs appellent cela le "bruit" sur les réseaux, et le bruit peut être tellement important qu'il va dans le sens de la désorganisation.

Je crois que parler de Managed Care, c'est effectivement un objectif que l'on peut se donner, mais c'est quelque chose de très organisé et ce qui reste aujourd'hui à terme c'est à organiser cette télémédecine, c'est-à-dire à concevoir tout son environnement, dont l'environnement juridique, par exemple, et déontologique dont il est question aujourd'hui.