ASPECTS SOCIO-ÉCONOMIQUES DE LA TELEMEDECINE

Docteur Jean-Pierre THIERRY

Chargé de mission

INTRODUCTION

De par ses relations directes avec la pratique médicale et l'évolution des équipements et dispositifs médicaux, la télémédecine a été assimilé à une innovation médicale. Dès lors, comme pour toute introduction de techniques ou de pratiques nouvelles, le besoin de justification médicale et économique est exprimé par les instances régulatrices. Par ailleurs, la place importante prise actuellement par les subventions et les aides publiques et privées dans la plupart des programmes de télémédecine doit être soulignée. Sa justification médicale et économique est nécessaire pour éviter d'assister à l'arrêt des programmes en cours, comme cela a pu être le cas dans les années 70 aux États-Unis.

L'efficacité médicale de la télémédecine a commencé par être évaluée. La téléradiologie, la télépathologie, puis plus récemment la télépsychiatrie, la télécardiologie, la télédermatologie et la téléconsultation (vidéo interactive) font l'objet de travaux. Le nombre des articles de télémédecine dans les publications avec comité de lecture augmente actuellement, tandis que les revues spécialisées font leur apparition.

La plupart des écrits portant sur la justification économique de la télémédecine ne rentre pas dans cette catégorie, ils sont à la fois peu nombreux et plus récents. En présentant quelques résultats récents, nous tenterons de préciser les enjeux, mais aussi les limites de l'évaluation économique de la télémédecine.

LA RECHERCHE D'UNE JUSTIFICATION ÉCONOMIQUE DE LA TELEMEDECINE

En terme économique, la plupart des résultats publiés et présentés jusqu'à ce jour en télémédecine sont qualifiés d'anecdotiques et répondent assez mal aux besoins méthodologiques reconnus en matière d'évaluation médicale (1,2). Ils ont cependant l'avantage de fournir une documentation utile, de mieux cibler les besoins futurs et de préciser progressivement le contexte du développement de la télémédecine.

1) L'approche du rapport coût-efficacité a, pour l'instant, privilégié la mesure d'une réduction des coûts de transport des patients

La télémédecine dans un cadre national

La plupart des résultats accessibles portent sur la recherche de la rentabilité de la télémédecine pour les besoins des habitants des zones rurales et des territoires éloignés. La diminution du coûts de transports des patients est très fréquemment utilisée pour établir la rentabilité de l'investissement en télémédecine. Plusieurs études de cas concernent la vidéoconférence et la transmission d'images fixes (téléradiologie, télépathologie) (1, 2, 3, 4). La rentabilité de la télémédecine est d'autant plus importante que les transferts des patients sont coûteux (cas particuliers des insulaires et des prisonniers).

L'offre de télémédecine de l'Hôpital Rotschild (AP-HP, Paris) est établi sur la base d'un calcul prévisionnel destiné aux hôpitaux périphériques, correspondants habituels ou non des services cliniques de cet établissement (5). L'amortissement d'un équipement en meuble de visioconférence acheté ou loué serait réalisé par l'économie représentée par 2 à 15 transports évités par mois (selon la distance - 250 à 50 km - et le véhicule - ambulance ou VSL).

En France une étude économique récente du CEDIT débouche sur le constat d'un surcoût pour chaque transfert de patient évité grâce à la transmission d'images de scanner prescrit dans un contexte d'urgence neurochirurgicale (6). La faible utilisation du réseau et les problèmes d'organisation expliquerait ce résultat, les auteurs notent cependant l'existence d'importantes économies d'échelles en cas de raccordement d'établissement plus éloignés des services de grande garde de neurochirurgie.

La télémédecine internationale

Quelques centres de soins tertiaires ou réseaux de spécialistes proposent des solutions de télémédecine à l'international. L'offre spécialisée concerne la télépathologie, la téléradiologie et plus récemment la consultation par visioconférence. Il s'agit avant tout d'offrir une expertise diagnostique à un coût évidemment largement inférieur à ce que coûterait une “ production locale ” si elle était possible, ce qui n'est pas le cas pour la grande majorité des habitants de la planète.

Des économies sur les dépenses de transfert ou d'évacuation sanitaire pourraient être réalisée grâce à la télémédecine internationale. Le prototype de réseau de télémédecine entre les États-Unis et Mexico, pourrait être, selon son sponsor, amorti en trois mois sur la base des transferts évités (concernant en moyenne la moitié des patients suivi à Mexico dans le cadre d'un contrat avec des hôpitaux américains) (7).

Le cas particulier de la télémédecine militaire est intéressant à plus d'un titre : l'effort financier consenti par certaines nations est très élevé ; l'organisation médicale est assimilable à un réseau de soins ; l'investissement technologique et la R & D y sont très importants (8).

Les applications de télémédecine qui visent l'amélioration à bord des avions et des bateaux peuvent être regroupées dans cette catégorie. La télémédecine pourrait permettre d'éviter les changements intempestifs de plan de vol ou de route maritime. Une compagnie aérienne européenne étudie actuellement “ une valise de télémédecine ” destinée à ses avions de ligne. Enfin, quelques sociétés d'assistance/assurance ont démarré l'étude de la rentabilité de la télémédecine appliquée au tourisme international.

2) le financement de la télémédecine : le paiement à l'acte

Aux États-Unisn les assurances de l'état de Georgie ont accepté de rembourser les consultations par vidéoconférence (la téléradiologie et la télépathologie sont inscrites à la nomenclature des actes des assureurs fédéraux depuis 1991). La poursuite du programme et son extension à l'ensemble de cet état rural est envisagé. La possibilité de voir la décentralisation des prises en charge au niveau des établissements locaux pourraient induire une augmentation de leur coût de fonctionnement. Cette évolution n'a pas manqué d'inquiéter l'assurance maladie américaine qui insiste sur le caractère expérimental du remboursement accordé dans cet état. En effet, l'amélioration de l'accès aux soins peut être, d'un point de vue global, une cause d'augmentation des dépenses de santé dans la mesure où la télémédecine peut induire une nouvelle demande et donc une augmentation des dépenses de santé. Les difficultés de cotation et le risque de voir se créer un nouvel “ effet volume ” sont également cités (2).

Le développement de la télémédecine internationale ne devraient pas buter sur les mêmes contraintes (7).

3) Pour les organisations de soins intégrés la télémédecine fait partie du management stratégique visant la réorganisation en réseau.

Les réseaux de soins intégrés pourraient avoir intérêt à développer la télémédecine afin d'améliorer leur fonctionnement médical et économique. Les gains de productivité peuvent concerner les économies de transports du type de ceux évoqués plus haut, mais vont surtout concerner la mise en œuvre des soins. Ainsi, le réseau de télémédecine du Medical College of Georgia, établi en 1991, aurait permis de démontrer que plus de 80 % des patients peuvent être examinés puis soignés par les médecins de famille des petites villes rurales de cet État dès lors que ceux-ci sont connectés à un réseaux d'une dizaine d'établissements secondaires et tertiaires. L'économie ne porte donc pas seulement sur le coût des transports évités mais prend en compte le différentiel de coût d'une hospitalisation entre un hôpital local, un établissement de soins secondaires (l'équivalent d'un CH) et un établissement spécialisé (CHU). L'économie serait, en moyenne, de 500 $ par transfert évité, soit 40 % du coût d'une journée d'hospitalisation en CHU.

Les bénéfices directs attendues concernent, outre les économies d'hospitalisation déjà cités, une diminution de la prescription d'examens complémentaires et une amélioration de la productivité des spécialistes (qui verront plus de patients)

Les travaux et compte rendus encore peu nombreux permettent cependant de mettre en évidence deux tendances :

- la décentralisation des soins et la diffusion de technologies maîtrisées doivent permettre la recherche de conditions de prise en charge optimale et graduée. Pour un ensemble de pathologies chroniques, la décentralisation des soins va jusqu'à considérer le domicile comme le futur lieu de soins principal. La télémédecine s'inscrit alors dans la dynamique déjà ancienne des alternatives à l'hospitalisation et devrait encore favoriser le développement des soins à domicile.

- la centralisation des compétences et des moyens lourds dans de nouveaux schémas d'organisation organisant la disponibilité de l'expertise grâce aux réseaux de communication et à la télémédecine. C'est dans le domaine de l'imagerie médicale que les premières tentatives de réorganisation voient actuellement le jour. La téléradiologie est en effet la technique de télémédecine la plus diffusée dans le monde et les radiologues sont familiarisés avec les techniques de numérisation. La création de “ centres d'imagerie médicale de référence ” est actuellement observée, principalement aux États-Unis. Certains HMO auraient ainsi doublé ou triplé la productivité de l'activité radiologique (9). Plusieurs centres offrent également des permanences spécialisées à la disposition des centres primaires et secondaires d'un état ou d'une région (par exemple en psychiatrie et en cardiologie pédiatrique).

Le risque de dérive inflationniste est considéré comme relativement faible dans le cadre d'un financement global négocié du réseau (connu sous le nom de managed care aux États-Unis). Il revient donc aux acteurs du réseaux de choisir de développer de nouveaux modes opératoires entre les différentes composantes de son offre. Les approches privilégiés dans ce contexte mettent donc avant tout l'accent sur les méthodes nouvelles de management, de gestion des ressources humaines et de planification des moyens.

La dimension socio-organisationnelle de la télémédecine est mise en avant (10). La télémédecine viendrait alors favoriser la poursuite de la réorganisation en réseau, notamment grâce à :

- une meilleure communication entre professionnels afin de viser une plus grande adhésion aux objectifs et pratiques du réseau ;

- le recrutement et la fidélisation de médecins de famille rentrant dans le réseau de soins et l'amélioration de la fonction de “ gatekeeper ” ;

- une plus grande implication des spécialistes dans le rôle de “ consultants ” et un engagement supérieur dans la recherche clinique, l'assurance qualité, etc.

Le rôle croissant de la télémédecine dans la réorganisation en réseau de l'offre de soins concerne déjà le partage des compétences et des responsabilités, et donc peut avoir un impact sur les pratiques professionnelles (13). Ainsi, les centres experts de téléradiologie ou de télépathologie américains ou encore des centres internationaux, y compris européens, peuvent organiser la lecture à distance d'examens réalisés par des techniciens non-médecins. L'un des programmes en cours va même jusqu'à évaluer la sécurité et l'efficacité de services d'urgences ruraux servis par des infirmières qui examinent les patients sous le contrôle, par vidéoconférence, de médecins seniors distants (1,2,4).

L'évolution observé dans les réseaux de soins du Managed Care semble propice au développement de la télémédecine. Ce type d'organisation ne peut cependant pas être assimilé à un modèle universel. Les conceptions, l'organisation, les modes de financement et surtout les pratiques professionnelles et les habitudes des patients sont très différents d'un pays à l'autre. La réorganisation en réseau est cependant envisagée en dehors du “ Managed Care ”. Une telle démarche dans le contexte français a pu être présentée dans un cadre régional. La publication des premiers SROS semblerait cependant surtout favoriser la centralisation, “ la politique de restructuration hospitalière condamnant, au nom de l'économie et de la sécurité, un certains nombre d'unités qui constituent généralement le premier employeur local ” (11). L'extension de la contractualisation et la création de Groupement de Coopération Sanitaire, prévus par les Ordonnances de 1996, pourraient cependant offrir de nouvelles perspectives.

4) L'aménagement du territoire et la télémédecine.

L'aménagement du territoire est très souvent évoqué par les promoteurs de la télémédecine. Le “ transfert de charge ” induit par le réseau et la télémédecine peut éviter la fermeture d'un certains nombres d'hôpitaux locaux et augmenter l'activité des centres et cabinets “ périphériques ”, notamment ruraux. Au plan économique, l'évaluation coût-bénéfice semble la méthode la mieux adapté. Encore plus difficile à mettre en œuvre que l'analyse coût efficacité, elle permet théoriquement de tenir compte des bénéfices indirects résultant de la non fermeture des petites structures (par exemple en valorisant le maintien de l'emploi et ses effets d'entrainement sur l'ensemble de l'économie locale). Proche des méthodes macro-économiques de rationalisation des choix budgétaires appliquée avec succès pour le plan périnatalité en France dans les années 70, l'analyse coût-bénéfice est cependant de plus en plus rarement utilisée pour guider la décision publique.

5) De la télémédecine à la télématique de santé

L'explosion du multimédia, les progrès techniques en matière de communications (ATM, compression de données, Internet, Intranet) et la perspective d'une forte décroissance du prix des solutions permettent d'envisager une intégration rapide des composantes informationnelle et communicationnelle du poste de travail du professionnel de santé.

L'évaluation économique des technologies de l'information et de la communication doit donc pouvoir tenir compte de cette évolution. La recherche d'économie d'échelle dans le déploiement des réseaux et l'offre de fonctionnalités intégrées au niveau des postes de travail peut venir modifier la portée des résultats des évaluations limitées à l'une des fonctionnalités. Ainsi, la disponibilité du multimédia et des services en ligne (Internet, Intranet) pourrait jouer un grand rôle dans l'organisation de la formation médicale continue généralisée à tous les médecins. En France, le montant actuel du fonds de formation des médecins de ville (de l'ordre de 200 Millions de francs par an) n'autoriserait que 2 jours de formation “ classique ” pour chaque médecin, et encore tous les 5 ans (12). Le recours au télé-enseignement, via le réseau d'information et de communication pourrait permettre d'atteindre l'objectif fixé par les pouvoirs publics et les organisations professionnelles. A l'étranger, des “ crédits ” de formation continue sont déjà attribués à des médecins qui consultent des services en ligne ou demandent un avis médical à un spécialiste d'un centre de télémédecine (1,3).

CONCLUSIONS

Les dimensions médicales (évaluation de l'efficacité, sécurité, confidentialité) et socio-organisationnelles devraient rester prépondérante dans les processus de décision concernant la télémédecine et, plus largement, la télématique de santé. Les évaluations économiques “ contrôlées ”, type analyse coût-efficacité, n'en demeurent pas moins indispensables mais leur portée devrait cependant rester limitée, notamment à cause de l'accélération du progrès technique. Le management stratégique et la gestion des ressources humaines sont les instruments privilégiés utilisés par les gestionnaires de réseaux de soins. Le modèle économique du managed care semble a priori le plus propice au développement de la télémédecine mais les pratiques en cours outre-atlantique sont difficilement transposable. Ailleurs, l'adaptation des pratiques de planification devrait permettre de combiner impératifs de santé publique et dynamique local, notamment grâce aux pratiques contractuelles et à l'introduction de nouveaux espaces de coopération entre acteurs. L'impact économique de la télémédecine et de la télématique de santé sur l'aménagement du territoire et la formation médicale mérite d'être intégrée dans la démarche d'évaluation.

Bibliographie

(1) Telemedicine, challenges to implementation

Jay Sanders

presented to the subcomittee on investigations and oversights

Washington DC

Mai 1992

(2) Analysis of expansion of access to care through use of Telemedicine and Mobile health services

Center for Health Policy Research,

Denver, Colorado

Health Care Financing Administration, Washington DC

1993, 1994

(3) Bringing Healthcare online : the role of Information technologies

Office of Technology Assessment

Washington DC

Septembre 1995

(4) Telehealth cost jusitification

Mary Moore

Draft,

[email protected]

Février 1996

(5) Rejoignez le premier réseau de télémédecine

Hôpital Rotschild, AP-HP

1995

(6) Transmission interhospitalière d'images radiologiques pour la prise en charge des urgences neurochirugicales

Résultats de l'évaluation

Dossier CEDIT, Assistance Publique - Hôpitaux de Paris

Février 1996

(7) Highway to health

Transforming US health Care in the Information Age

Council of Competitiveness

Washington DC

Mars 1996

(8) Médecine de crise, enjeux civils et militaires

Jean-pierre Thierry

Francis Seznec

in L'armement

Direction Général de l'Armement

Numéro spécial Eurosatory

Mai-Juin 1996

(9) Health care companies centralize radiology

Jordana Bieze

Diagnostic Imaging

Août 1995

(10) Medical telecommunications and Managed care

John S. Davis

Basset Healthcare

Présenté à la première réunion de l'Association américaine de télémédecine

Février 1995

(11) Planification et besoin de santé de la population

L'approche hospitalière

René Caillet, CHU de Lille

Actualités et dossiers en santé publique N°11, page 37-39

Juin 1995

(12) Antoine Vial

Communication lors des journées SITM

Juin 1996

(13) Télémédecine et organisation hospitalière : une nouvelle relation de service pour une organisation en réseau.

Jean-Pierre Galtier

Mémoire de DEA Economie Industrielle et des ressources humaines

Sous la direction de Ph. Larde

Université des sciences et des techniques de Lille, Faculté de Sciences Economiques et Sociales

Année universitaire 1994-1995

DISCUSSION

Q : Mme X. Quel est le coût pour un médecin généraliste pour s'informatiser, pour pouvoir avoir tout (carte santé, Internet,...) pour travailler en réseau, et qui financera ?

R : M. THIERRY. Cette question n'est typiquement pas une question d'économie de réseau. Si vous êtes déjà informatisée, cela coûte 1000 F, c'est le prix du modem, vous êtes déjà sur Internet et vous avez des tas de correspondants. Le problème, c'est que vous ne reliez pas votre question économique à une organisation formalisée.

Dans une organisation formalisée de type réseau, on peut aller comme le font les Norvégiens, comme le font les Britanniques, sans problème, jusqu'à un investissement de 50 ou de 100 000 F au niveau du cabinet du généraliste. Dans le Nord de la Norvège, dans le cabinet du généraliste il y a un échographe à 1 MF.

On ne peut pas répondre à cette question en dehors du contexte économique de fonctionnement du réseau. C'est pour cela que l'approche traditionnelle, notamment du paiement à l'acte, est tellement peu adaptée à l'approche de la justification économique de la télémédecine. Cela a été dit, même si la déontologie va s'adapter avant l'économie, sur l'économie mon sentiment c'est que vous êtes obligée de muter vers d'autres formes de rémunération, non pas directe du médecin, mais d'autres formes de rémunération économique de la fonction de communication.

Pour vous donner un exemple, il ne m'étonne pas que les projets de télémédecine français soient surtout issus du secteur public parce qu'ils ne butent pas sur la problématique du paiement à l'acte. Cela ne veut pas seulement dire que la télémédecine n'est pas inscrite à la nomenclature des actes. Cela veut dire que la relation entre télémédecine et paiement à l'acte individuel est presque une hérésie économique. Sauf quand c'est justifié exceptionnellement, par exemple quand c'est lié à la fonction d'éloignement extrême.

En effet, si c'est les DOM-TOM, les zones rurales américaines, à ce moment-là on peut dire qu'éventuellement on prend le risque d'un effet inflationniste certain parce qu'il y a un impératif de santé publique et que vous êtes prêt à payer le surcoût du fonctionnement du réseau. Mais si vous êtes dans une zone urbaine, il faudra redéfinir le fonctionnement économique entre médecins avant de trouver une solution satisfaisante. Je pense que les assureurs ont raison de penser que cela peut être dangereux de financer traditionnellement la télémédecine.

Q : M. Marcel GOLDSTEIN

Il me semble qu'il y a une donnée dont on parle peu ou en tout cas pas assez. Quand il y a un système de facilitation technique qui donne des résultats indéniables en ce qui concerne les possibilités que donne l'informatisation et la télémédecine, parallèlement il y a une tentation - et on la sent bien - de demander toujours plus au praticien en ce qui concerne les obligations.

Compte tenu des possibilités, on lui en demande toujours plus, et sur le plan administratif, et sur le plan éventuel de la communication multipolaire, et à un moment donné ces deux courbes vont s'annuler et on peut se demander si le temps qu'il faut passer ou qu'il faudra passer pour répondre aux servitudes nouvelles supplémentaires pourra être éclusé pour un praticien par des facilitations techniques, et quel sera le bénéfice réel en fin de course sur la qualité des soins pour le patient si le praticien doit passer, compte tenu des multiples servitudes supplémentaires, un temps de plus en plus important à assumer le fonctionnement d'une technologie par rapport à ce qui relève de sa charge fondamentale et initiale, c'est-à-dire écouter, examiner, expliquer, traiter le patient qui se confie à lui et qui, quelle que soit la sécurité qu'il pourra percevoir du fait de la machine restera peut-être quelque peu sur le côté du chemin ou en tout cas aura le sentiment qu'il n'est que la troisième pièce rapportée de la communication entre la machine, les servitudes, les obligations et le praticien.

R : M. THIERRY. Je n'ai pas besoin de paraphraser ce qu'a dit M. DUVAUX sur une présentation assez peu sexy et vendable de l'informatique dans une optique de régulation économique. Il se trouve que la télémédecine est un peu un poumon d'oxygène parce que cela va donner accès à des confrères, à des serveurs, etc.

Pour revenir à une justification économique et pour revenir sur le télé-enseignement, une des pistes qui commence à être explorée, c'est éventuellement de compter la consultation d'un spécialiste à distance ou la consultation d'un serveur WEB dans une spécialité donnée comme un crédit de formation continue. C'est ce que dit M. DUBOIS, ce serait une révolution de plus, le meilleur site de la formation continue c'est dans la pratique qu'on va le trouver, ce qui n'empêche pas de se déplacer dans les congrès ou d'aller écouter des cours magistraux, mais c'est d'essayer d'intégrer la formation médicale continue dans la pratique. Cela veut dire qu'à ce moment-là le temps passé dans la consultation à distance serait comptée doublement.

Q : M. BENKEMOUN. J'ai développé un projet multimédia médical qui est celui de télé-enseignement, télémédecine et téléservice, et au fur et à mesure que je l'ai développé c'était la formation médicale continue qui était un socle de départ et qui par la formation de différents corps médicaux dans le cadre des lois Juppé, pouvait permettre d'avoir en même temps accès à la télémédecine et au téléservice dans le cadre d'un enseignement général.

Là où vous avez un problème que vous n'avez pas tout à fait justifié en disant que c'étaient des projets qui étaient surtout hospitaliers, c'est dans la régulation du marché entre l'hôpital et le privé où l'on pourrait arriver à inclure le coût de l'acte en demandant au privé d'avoir l'avis du public sur des spécialités que le public rend et que le privé n'a pas.

A partir de ce moment-là on arrive à une régulation. Une régulation parce que l'on arrive à comprendre que certains actes ne sont pas dans toutes les spécialités médicales offertes sur tous les plateaux techniques existants, et que par la comparaison des deux systèmes on peut arriver à faire comprendre le prix de l'acte en privé, alors que dans l'hôpital cela procède d'une façon différente.

C'est dans la justification des trois parties que l'on pourra arriver à une possible mise en page, sinon en privé on ne fera jamais de télémédecine parce que les investissements sont très rares.

- Mme x. C'est moins une question, M. le Président, que juste un commentaire parce que je partage tout à fait l'analyse de Jean-Pierre THIERRY.

Je voudrais juste faire part du fait que l'on table beaucoup aujourd'hui parce que c'est assez commode sur le rôle de la télémédecine et des technologies de l'information et de la communication pour mettre en place les réseaux de soins, mais on sait que l'effet organisateur des réseaux peut être aussi un effet désorganisateur et que le risque n'est absolument pas nul aujourd'hui en France, que ces technologies désorganisent ce qui existe aujourd'hui de filières de soins, de relations entre médecins, entre hôpitaux, etc. Les ingénieurs appellent cela le "bruit" sur les réseaux, et le bruit peut être tellement important qu'il va dans le sens de la désorganisation.

Je crois que parler de Managed Care, c'est effectivement un objectif que l'on peut se donner, mais c'est quelque chose de très organisé et ce qui reste aujourd'hui à terme c'est à organiser cette télémédecine, c'est-à-dire à concevoir tout son environnement, dont l'environnement juridique, par exemple, et déontologique dont il est question aujourd'hui.