DE PRATIQUES MEDICALES

Docteur Olivier DUBOIS

Secrétaire Général de l'Ordre national des Médecins

VERS DE NOUVELLES FORMES DE PRATIQUES MEDICALES?

La télémédecine et plus spécialement les technologies d'information et communication vont-elles modifier sensiblement la pratique médicale au cours des vingt prochaines années ?

1) La télémédecine aggrave la distance entre l'exercice de la médecine spécialisée et celle de la médecine générale.

Les nombreux projets développés tant à l'étranger qu'en France sont presque tous centrés sur l'exercice de la médecine spécialisée : imagerie médicale, signaux biomédicaux, urgences en établissements de soins, etc.Très peu sont orientés vers les soins primaires ou l'exercice en médecine ambulatoire.

L'ordonnance 96-345 du 24 avril 1996 évoque l'utilisation de la télématique pour la transmission des actes médicaux ou des pathologies diagnostiquées sous forme codée. Cette disposition ne semble pas susceptible de générer un engouement excessif chez les médecins généralistes français, dont le taux d'informatisation n'excède pas 15 %.

On voit donc s'accroître la différence entre une médecine de haute technologie de plus en plus étroitement spécialisée et une pratique généraliste peu bénéficiaire jusqu'à présent des applications de l'informatique ou de la télématique.

2) L'informatisation en médecine de soins

La télématique suppose la numérisation des données médicales, avant leur transfert. A ce titre, la généralisation de l'utilisation de l'informatique constitue un préalable indispensable. Quels avantages sont susceptibles d'en découler ?

- Constitution du dossier médical

Les données médicales recueillies dans le dossier médical sont d'une grande diversité, d'une validité et d'une fiabilité variables. De meilleures définitions de la terminologie médicale, la préparation de thesaurus ou dossiers types selon les spécialités ou maladies, l'emploi de classification ou nomenclatures couramment admises faciliteraient grandement la compréhension réciproque des différents partenaires et la communicabilité des dossiers.

Les exemples du dossier périnatologie du CCIM (1978), des normes en matière d'imagerie médicale (ACR-NEMA), de la standardisation des dossiers (EHCR) ou des messages (EMEDI) constituent des modèles à développer. Une communauté de langage a été plus rapidement élaborée aux Etats-Unis (UMLS) qu'en Europe.

- Développement de la symptomatologie quantitative

La pratique médicale s'est développée dans des zones d'approximation difficilement compatibles avec la numérisation des données : imprécision de l'interrogatoire du patient, données vagues du toucher ou de la palpation, description non codifiée des images médicales, etc. Le classement des données médicales en échelles (nominale, ordinale ou cardinale), l'expresion numérique de nombreuses données cliniques (poids, pression artérielle, rythme cardiaque, etc.), biologiques (dans le système SI), de signaux biomédicaux permettent de lever les imprécisions des dossiers médicaux. La validité du contenu, celle du critère retenu, la validité de structure constituent des éléments de fiabilité et de fidélité d'une observation médicale. Le pouvoir discriminant de chaque donnée (sa sensibilité ou spécificité par rapport au domaine de la maladie) doit être apprécié afin que le poids des informations puisse être évalué.

L'échec des différents procédés d'aide à la décision médicale, même utilisant l'intelligence artificielle résulte pour une grande part de ce flou informatif.

- Aide à la saisie et l'enregistrement des données

La saisie des données sur clavier, l'interposition d'un écran informatique entre le médecin et le patient ont entrainé (et constituent encore) une opposition des professionnels de santé. Le développement d'ardoises électroniques, la saisie vocale ou en écriture libre sont des éléments susceptibles de lever les réticences en ce domaine. L'enregistrement des données dans un fichier central à partir de postes portables par liaisons infra-rouges, par le réseau téléphonique (RTC ou Numéris) ou la voie hertzienne, avec éventuellement cryptage, doivent être améliorés.

- Développement d'outils logiciels

La convivialité des logiciels apparus depuis quelques années raccourcit la période de formation et d'apprentissage pour le médecin.

La validation des données, leur classement (chronologiques ou autre), la représentation graphique d'évolution des données biologiques, la synthèse automatique d'un dossier avec constitution d'un résumé des éléments les plus significatifs sont les avantages les plus marquants signalés par les utilisateurs habituels de l'informatique médicale.

La consultation quasi-instantanée d'un dictionnaire des spécialités médicales (Vidal électronique), la vérification automatique des posologies, des incompatibilités, des effets secondaires, la rédaction d'une ordonnance adaptée et parfaitement lisible (ainsi que son coût total) sont des progrès incomparables apportés par l'informatique.

3) Internet et le médecin

Les termes Autoroutes de l'Information proposé par Al Gore, Vice-Président des Etats-Unis a fait fortune. En moins de dix ans, le réseau Internet a développé sa toile d'araignée à travers le globe.

Même si l'on peut supposer que moins de 1% des médecins français sont à ce jour utilisateurs du réseau, on peut d'ores et déjà entrevoir les développements utiles et proches de cette forme de communication multimédia, en temps réel.

- En santé publique

L'information sanitaire du public, générale ou ciblée sur des associations de malades, constitue une forme de partenariat entre citoyens-patients et professionnels de santé, qui devrait être largement développée. Rien n'interdit dès à présent à un particulier d'accéder aux "news" des réseaux anglo-saxons, et de connaître avant le médecin abonné, le sommaire sinon le contenu des grandes publications médicales anglo-saxonnes. De là à réclamer à son praticien, l'utilisation du dernier développement technologique ou la prescription de la nouvelle molécule apparue dans la pharmacopée, évoque la récente affaire de la trithérapie pour le SIDA.

- Dans l'exercice professionnel

La fréquentation des WEBS par les netsurfers ou internautes crée une nouvelle aristocratie de "ceux qui savent" par rapport aux pauvres francophones. La pratique d'un anglais technique est quasi indispensable si l'on veut accéder aux banques de connaissances. Quelques pionniers s'efforcent cependant de pallier le retard de notre pays. Pour quelles finalités ?

1) Diffusion de messages de santé publique (émergence d'une épidémie, augmentation de la radioactivité, apparition d'une source toxique, d'une pollution de l'eau, de l'air, de l'alimentation, etc.). Le développement d'un WEB sécurisé par les cartes de professionnels de santé permettrait une information rapide de ceux-ci sans provoquer l'alarme inutile de la population.

2) Accès aux banques de connaissances médicales.

La recherche d'une information dans une large banque de connaissances médicales au moyen d'un hypertexte constitue un progrès indéniable de la navigation à vue dans un texte informatisé par rapport à la longue et pénible consultation du sommaire ou de la table des matières d'un volumineux livre ou dictionnaire.

Le téléchargement par modem de dossiers médicaux types (par exemple pour une ALD) faciliterait le dialogue avec les praticiens conseils de l'assurance maladie, en favorisant la cohérence des informations, ainsi que le suivi du malade.

3) En formation médicale continue, l'étude d'une pédagogie interactive, à l'aide de procédés multimédia ou de visio-conférences pourrait rompre l'isolement parfois pénible de l'exercice médical en milieu rural, ou dans les DOM-TOM.

L'auto-évaluation du médecin serait susceptible de constituer pour celui-ci un repère dans la mise à niveau de ses connaissances, sans que l'obligation d'un examen ou d'une recertification fasse ressortir publiquement certaines de ses carences ou insuffisances.

CONCLUSION

L'informatique médicale constitue le préalable indispensable à la télématique ou la télémédecine. Le rôle de l'informatique, sa valeur et son coût n'ont jamais été exactement déterminés. Les exigences techniques de l'outil informatique, son caractère implacable (résultant de la programmation par un autre) ont rebuté bien des médecins. Le traitement informatique des données médicales exclut le dilettantisme ou l'improvisation. Mais une utilisation intelligente en fait l'outil de travail d'un cercle de qualité.

Cependant, l'exercice médical dans un monde de technologie de plus en plus scientifique et spécialisé ne doit pas faire perdre de vue le caractère humaniste de la pratique médicale. L'homme (patient ou médecin) connaîtra toujours des imperfections. Le malade est en proie à des émotions, celles de la souffrance ou de la peur de la mort, et l'acte médical se déroule dans un contexte d'incertitudes ou de probabilités, dont il faut au mieux discerner la vérité diagnostique, l'orientation thérapeutique.

Si la médecine n'est plus tout à fait un art, son exercice appartient aux sciences humaines, dont les règles sont si différentes de celles de la physique ou des mathématiques.

DISCUSSION

Q : M. HOERNI (Conseil national de l'Ordre). Je voulais faire une réflexion à la fin de la matinée mais nous n'en avons pas eu le loisir, et je crois qu'elle ne viendra pas trop mal après la présentation brillante d'Olivier DUBOIS à l'instant.

On a beaucoup insisté sur les nouvelles techniques ce matin, comme tous les systèmes techniques que tu viens de nous présenter Olivier, et je ne vais pas en reparler. Ce n'est pas vraiment toujours nouveau ; c'est beaucoup plus compliqué, beaucoup plus sophistiqué, beaucoup plus performant, mais comme l'a rappelé Liliane DUSSERRE, cela fait très longtemps que l'on consulte à l'extérieur, que l'on demande des avis, et nous avons tous dans notre jeunesse, été d'un service à l'autre, d'un hôpital à l'autre quelquefois avec un dossier sous le bras, écrit, téléphoné. C'est là-dessus que je veux insister dans ce bref commentaire. Ce qui est nouveau maintenant ce n'est plus cette qualité, c'est que c'est devenu massif. On ne le fait plus une fois de temps en temps à titre anecdotique et avec des moyens que j'appellerai artisanaux où l'on envoyait l'externe ou l'on se déplaçait nous-mêmes, aller voir un patron que l'on connaissait un peu mieux qu'un autre pour aller lui demander un avis.

C'est devenu massif, et pour ceux qui savent que je travaille dans un centre anticancéreux, ils ne seront pas étonnés de ce genre de réflexion parce que c'est le genre de pratique que je connais dans le cadre certainement privilégié à cet égard de concertation, de collaboration permanente dans le cadre d'un département de cancérologie.

Cela nous conduit, me semble-t-il, à deux choses sur lesquelles je reviens très vite parce que l'on en a aussi parlé mais sans forcément dire pourquoi on était obligé de changer : On était obligé de changer de mentalité, et ce n'est pas toujours très facile, il y a une culture dont on nous a dit que la culture française n'était pas toujours propice à ce partage, à cette mise en commun, à ces façons de travailler qui sont vraiment très différentes de ce qu'ont pu connaître nos pères. Et d'autre part, le fait que nous soyons nombreux à intervenir plus ou moins simultanément à propos d'un acte médical, entouré par là de plus d'expertise et donc de sécurité dans l'intérêt des personnes, ce qui nous oblige à réglementer un peu mieux.

Pour être responsable de la déontologie au sein du Conseil national, je pense que le Code de déontologie dans sa dernière version a déjà fait un énorme progrès dans ce sens. Mais il reste encore relativement individuel. Le prochain Code de déontologie (dans dix ou quinze ans, peut-être plus tôt), devra certainement être plus collectif et régir au moins autant la déontologie entre les groupes, les équipes, les collectivités thérapeutiques d'intervention en matière de soins et peut-être pas seulement les médecins, qu'entre un médecin traitant et un consultant ou un médecin habituel et le médecin intervenant en urgence.

Je crois que dans ces deux sens, que ce soit pour faire évoluer nos confrères de tous âges et pour cette action de réglementation, le Conseil national de l'Ordre a beaucoup de pain sur la planche. Je suis très heureux qu'il ait organisé une réunion de ce genre qui nous ébranle dans le bon sens du terme et qui, j'espère, par le rayonnement que tous les participants dans l'assistance exerceront à leur retour chez eux, fera remuer tout le monde comme le corps médical en a dans son ensemble besoin.

Q : M. Francis PUECH (gynécologue obstétricien à Lille). Je ne suis pas sûr que la télémédecine aggrave la distance entre les hôpitaux et le médecin généraliste. Je pense que la télémédecine diminue la distance entre les hôpitaux. Proportionnellement, il est vrai qu'il y a peut-être une augmentation de distance entre le médecin généraliste et les hôpitaux, mais intrinsèquement c'est le rapprochement des hôpitaux qui se fait avec la télémédecine.

Je pense qu'actuellement les obstétriciens sont dans un isolement très grand et il n'est pas besoin d'être DOM-TOM pour être isolé. Je pense que les obstétriciens de Maubeuge par rapport à Lille sont à une distance qui est très grande. Actuellement lorsqu'il y a des problèmes pour les patientes, les patientes qui vont dans les hôpitaux universitaires, alors que le spécialiste qui a envoyé cette patiente reste sur le site et est très peu informé de la démarche diagnostique qui a présidé à la prise en charge de cette patiente.

En la matière, je pense que la vidéoconférence telle que nous la pratiquons modestement dans notre région entre l'hôpital de Lille et Béthune depuis trois ans, montre bien le rapprochement que cela entraîne entre un spécialiste d'un hôpital général et un centre hospitalo-universitaire qui a la chance d'avoir à ses côtés des compétences qui font qu'il puisse y avoir un travail multidisciplinaire.

R : M. GLORION. Je crois que vous avez tous les deux raison. Si j'ai bien compris et je ne me permets pas d'arbitrer, la télémédecine va faciliter considérablement les relations entre les médecins et entre les hôpitaux qui sont déjà amorcées. A l'inverse on va sombrer dans une certaine facilité et peut-être se voir moins qu'on ne se voyait, faire moins d'efforts pour se rencontrer, et laisser une certaine distance entre nous parce que la facilité de la télémédecine va permettre de transférer l'essentiel, c'est-à-dire les informations, mais supprimera le contact humain même entre médecins. C'est peut-être sous cet angle-là qu'on avait pu voir les choses.

R : M. DUBOIS. J'ai adhéré immédiatement au projet LOGINAT lorsque nous nous sommes rencontrés en 1982 quand on a conçu le projet, et combien il avait ma faveur.

Ce que j'ai voulu dire, c'est que à l'heure actuelle sur 90 000 généralistes en France seuls 19 % d'entre eux ont un outil informatique performant, et ce n'est pas leur désir et leur goût (je les écoute et je les comprends) de faire de la télématique administrative. Ils souhaiteraient qu'on leur offre des outils intéressants pour eux (c'était la deuxième partie de mon exposé). Que faire pour essayer de les faire mordre à l'hameçon informatique car d'abord il faut être informatisé pour faire de la télématique.

Autrement dit, il n'y a pas forcément incohérence entre ce qu'a dit Mme DUSSERRE ce matin quand elle dit que cela rapproche les médecins, et moi qui dis que pour l'instant cela les éloigne.

- M. GLORION. Malgré ma volonté oecuménique de rapprochement des générations, je crois qu'il faut aussi tenir compte d'une chose : C'est que les plus anciens d'entre nous auront du mal à s'y mettre et que l'émergence se fera progressivement par les jeunes couches. En ayant parlé avec les responsables de la Caisse nationale d'assurance maladie, ils pensent effectivement que la tranche au-dessus de 55 ans se mettra difficilement à la télémédecine parce que cela nécessite un effort et puis, je pense, une éducation qui remonte de très loin.

Je crois qu'il faut quand même considérer que la distance n'est pas uniquement géographique, elle est aussi chronologique et dans la différence de comportement. Cela ne veut pas dire pour autant qu'il faille baisser les bras, nous nous sommes tous mis à l'informatique et nous la pratiquons quotidiennement.

Q : M. Bernard BRAU (Rennes). Je voulais avoir votre opinion car vous avez parlé d'un danger par rapport à la médecine générale qui est le fossé qui peut se creuser. Moi j'en vois un autre et je voudrais avoir votre avis par rapport à cela, c'est par rapport au rôle du médecin généraliste à cause de cet outil informatique.

La facilité que nous allons avoir de demander un avis en direct à un spécialiste, ne va-t-elle pas nous créer une obligation, comme l'obligation va être de passer par nous pour aller voir un spécialiste ?

Va-t-on pouvoir rester maître de notre pratique médicale ? Est-ce que l'on ne nous accusera pas de ne pas avoir pris suffisamment d'avis s'il arrive un problème ?

R : M. DUBOIS. Votre question est de nature déontologique.

Je voudrais dire que pour mon compte personnel, je pense qu'il y avait déjà des réseaux. Un généraliste n'envoie pas à n'importe quel spécialiste mais d'abord à celui qu'il connaît. Pas nécessairement parce que c'est un copain, mais parce qu'il connaît sa capacité à répondre à la question qui lui est posée et éventuellement à résoudre le problème dont il l'entretient, pour son patient.

Autrement dit, je ne crois pas beaucoup, sauf dans le domaine hyperspécialisé de l'imagerie médicale ou dans l'anapath, aux grands réseaux internationaux. Je crois au contraire aux petits réseaux locaux, aux chapelles si j'ose dire, où tout le monde connaît tout le monde, comme cela se passe d'ailleurs dans les FMC où l'on connaît les capacités et qualités des uns et des autres. C'est ce qui se faisait déjà avec le téléphone qui ne résolvait pas tous les problèmes.

Je crois que de nouvelles habitudes vont se créer. Il y aura une nouvelle dynamique qui va se faire. J'y crois très profondément, mais encore une fois avec des gens qui se connaissent les uns et les autres, et qui connaissent leur capacité à résoudre les uns et les autres le problème posé. Même le spécialiste qui sait qu'il peut demander à un généraliste telle chose, et que celui-ci le tiendra au courant de l'évolution s'il n'est pas certain de la réponse qu'il a faite.