DE L'INFORMATION

PAR LE CODE DE DEONTOLOGIE DE 1995

Professeur Liliane DUSSERRE

La télémédecine s'avère comme l'une des plus remarquables applications des nouvelles technologies de l'information car son retentissement dans la pratique médicale dépasse celui qu'il est habituel d'attendre d'une nouvelle technologie. Elle bouscule les fondements mêmes de l'acte médical traditionnel et oblige à définir des règles d'utilisation inédites conformes à la déontologie médicale.

Avec la télémédecine l'acte médical ne s'exécute plus uniquement dans le cadre du colloque singulier mais il fait intervenir des tiers médecins qui ne sont pas forcément en contact avec le patient comme l'est un consultant au sens classique du terme. Et pourtant ces tiers sont appelés à participer à la décision diagnostique et thérapeutique.

Le nouveau code de déontologie de 1995 a pris en compte la place prépondérante du traitement de l'information médicale dans l'exercice professionnel des médecins. En matière de télémédecine c'est essentiellement en termes de devoirs des médecins envers leurs patients et de responsabilité médicale que s'exprime la déontologie.

Dans cette réflexion déontologique nous considérons dans la télémédecine, c'estàdire dans l'usage de la télématique en médecine, uniquement les aspects relevant de la téléexpertise. Et nous entendons par téléexpertise l'aide à la décision médicale apportée à un médecin par un autre médecin situé à distance, à partir des éléments d'information de caractère multimédia qui lui sont transmis par un dispositif télématique. Nous n'étudions donc pas la téléassistance ni la télésurveillance où le transfert d'information se fait entre un médecin et un patient qui n'est pas assisté d'un médecin auprès de lui. Nous excluons également les aspects de messagerie médicale électronique lorsque cette messagerie n'a pas pour objet une demande d'avis mais qu'il s'agit d'un simple transfert d'information entre deux médecins dans le cas, par exemple, du suivi d'un patient. Nous éviterons le terme de téléconsultation et de télédiagnostic qui ne permettent pas de savoir s'il s'agit d'une téléexpertise ou d'une téléassistance.

1. Les devoirs des médecins envers les patients

La déontologie médicale impose aux médecins d'assurer des soins de qualité à leurs patients, de les informer, de recueillir leur consentement et d'assurer la sécurité et la confidentialité des informations médicales qui les concernent. Chacun de ces devoirs est donc à considérer.

1.1 L'impact de la télémédecine dans la qualité des soins

Trois articles du code de déontologie incitent à faire appel à l'usage de la télémédecine dans la mesure où le médecin qui " doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin ressent la nécessité de l'avis d'un confrère. L'article 32, l'article 33 et l'article 60 indiquent respectivement

Article 32

Dés lors qu'il a accepté de répondre à une demande, le médecin s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétents.

Article 33

" Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s'il y a lieu, de concours appropriés.

Article 60

" Le médecin doit proposer la consultation d'un confrère dès que les circonstances l'exigent ou accepter celle qui est demandée par le malade ou par son entourage... "

Au fur et à mesure de sa banalisation, la télémédecine va devenir un moyen de parfaire la décision médicale et participera alors de l'obligation de moyens qui incombe au médecin.

Cependant cette facilité de faire appel à un consultant dans de meilleures conditions de confort et de rapidité pour le patient qui n'a plus à se déplacer, ne doit pas se généraliser de manière abusive en conduisant à des décisions médicales qui seraient prises systématiquement sans examen clinique du patient par le consultant.

Les indications de la télémédecine doivent être pesées avec prudence comme l'impose l'article 8 du code de déontologie:

Article 8

" Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu'il estime les plus appropriées en la circonstance,

Il doit, sans négliger son devoir d'assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l'efficacité des soins,

Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles. "

C'est ainsi que la télémédecine ne saurait être utilisée lorsque le praticien dispose dans son environnement de confrères susceptibles de lui apporter l'aide recherchée en examinant euxmêmes le patient.

Cependant si la télémédecine est un moyen de s'entourer des conseils les plus éclairés elle ne doit pas être utilisée par le médecin pour outrepasser ses compétences car l'article 70 prescrit:

" Tout médecin est, en principe, habilité à pratiquer tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement. Mais il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose. "

Un avis spécialisé n'est pas toujours suffisant pour emporter la décision médicale et assurer son suivi. Encore fautil que le médecin demandeur d'avis puisse en apprécier le bien-fondé et toutes les conséquences. Sa responsabilité personnelle est engagée comme nous le verrons plus loin.

1.2 L'information et le consentement du patient

La pratique de la téléexpertise ne doit pas se faire à l'insu du patient. Dans l'esprit des articles 35 et 36 son consentement doit être recherché chaque fois que les conditions et l'état du patient le justifient ou le permettent.

On trouve dans ces deux articles respectifs les dispositions suivantes :

" Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose... ", " le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas..>.

Si l'information du patient n'a pas pu se faire avant la télécommunication il est souhaitable que le patient soit informé a posteriori. C'est ainsi que pour les transferts d'informations et de prélèvements entre laboratoires le décret du 27 décembre 1995 prévoit que figurent sur le compterendu de l'examen "le nom et l'adresse du laboratoire qui a pratiqué les analyses ". Un tel souci de transparence vis à vis du patient paraît également de bonne pratique dans le domaine de la téléexpertise.

1.3 La sécurité et la confidentialité en télémédecine

La pratique de la téléexpertise doit se conformer à la fois à la législation relative au secret professionnel, c'estàdire aux articles 226.13 et 226.14 du code pénal et à l'article 4 du code de déontologie médicale.

Article 4

" Le secret professionnel, institué dans l'intérêt des patients, s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi... "

A ces obligations s'ajoutent celles imposées par l'article 12 du code de déontologie

Article 12

"... La collecte, I'enregistrement, le traitement et la transmissions d'informations nominatives ou indirectement nominatives sont autorisés dans les conditions prévues par la loi. "

et par la législation relative à la protection et aux traitements des informations nominatives telles qu'elles sont prévues par la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés complétée par la loi du ler juillet 1994, et par la convention n° 108 du Conseil de l'Europe devenue de droit positif français en 1985. La Directive européenne du 24 octobre 1995 qui devra être transposée en droit français dans deux ans, réaffirme les principes de l'article 29 de la loi du 6 janvier 1978 :

"Toute personne ordonnant ou effectuant un traitement d'informations nominatives s'engage de ce fait, vis-àvis des personnes concernées, à prendre toutes précautions utiles afin de préserver la sécurité des informations et notamment d'empêcher qu'elles ne soient déformées, endommagées ou communiquées à des tiers non autorisés ".

Il importe donc aux médecins de prendre toutes les mesures nécessaires pour assurer sécurité et confidentialité des informations. Ceci implique d'une part que le praticien acquiert un système de téléexpertise qui réponde aux normes de sécurité requises et d'autre part qu'il veille à ce que son personnel se conforme aux obligations de confidentialité et protège comme lui-même les documents médicaux. Cette double obligation corollaire de celle de l'article 4 s'exprime dans les articles 72 et 73 du code de déontologie médicale dans les termes suivants:

Article 72

" Le médecin doit veiller à ce que tes personnes qui l'assistent dans son exercice soient instruites de leurs obligations en matière de secret professionnel et s'y conforment.... "

Article 73

"Le médecin doit protéger contre toute indiscrétion les documents médicaux concernant les personnes qu'il a soignées ou examinées, quels que soient le contenu et le support de ces documents. "

Sur le plan technique l'obligation de confidentialité peut être assurée par le cryptage des informations nominatives et par la sécurisation des stations de travail.

On remarque que l'archivage des données transmises entraîne la constitution, à distance, d'une nouvelle base d'informations médicales nominatives, ce qui implique pour le référant qui en est responsable les devoirs de confidentialité définis à l'article 12 du code de déontologie.

Article 12

"... La collecte, I'enregistrement, le traitement et la transmission d'informations nominatives ou indirectement nominatives sont autorisés dans les conditions prévues par la loi ".

Article 72

"... La collecte, I'enregistrement, le traitement et la transmissions d'informations nominatives ou indirectement nominatives sont autorisés dans les conditions prévues par la loi. "

et par la législation relative à la protection et aux traitements des informations nominatives telles qu'elles sont prévues par la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés complétée par la loi du ler juillet 1994, et par la convention n° 108 du Conseil de l'Europe devenue de droit positif français en 1985. La Directive européenne du 24 octobre 1995 qui devra être transposée en droit français dans deux ans, réaffirme les principes de l'article 29 de la loi du 6 janvier 1978:

" Toute personne ordonnant ou effectuant un traitement d'informations nominatives s'engage de ce fait, vis-àvis des personnes concernées, d prendre toutes précautions utiles afin de préserver la sécurité des informations et notamment d'empêcher qu'elles ne soient déformées, endommagées ou communiquées à des tiers non autorisés "

Il importe donc aux médecins de prendre toutes les mesures nécessaires pour assurer sécurité et confidentialité des informations. Ceci implique d'une part que le praticien acquiert un système de téléexpertise qui réponde aux normes de sécurité requises et d'autre part qu'il veille à ce que son personnel se conforme aux obligations de confidentialité et protège comme lui-même les documents médicaux. Cette double obligation corollaire de celle de l'article 4 s'exprime dans les articles 72 et 73 du code de déontologie médicale dans les termes suivants:

Article 72

" Le médecin doit veiller à ce que tes personnes qui l'assistent dans son exercice soient instruites de leurs obligations en matière de secret professionnel et s'y conforment.... "

Article 73

"Le médecin doit protéger contre toute indiscrétion les documents médicaux concernant les personnes qu'il a soignées ou examinées, quels que soient le contenu et le support de ces documents. "

Sur le plan technique l'obligation de confidentialité peut être assurée par le cryptage des informations nominatives et par la sécurisation des stations de travail.

On remarque que l'archivage des données transmises entraîne la constitution, à distance, d'une nouvelle base d'informations médicales nominatives, ce qui implique pour le référant qui en est responsable les devoirs de confidentialité définis à l'article 12 du code de déontologie.

Article 12

"... La collecte, I'enregistrement, le traitement et la transmission d'informations nominatives ou indirectement nominatives sont autorisés dans les conditions prévues par la loi. "

2. Les obligations respectives des médecins utilisateurs de téléexpertise

La situation de collaboration entre médecins que réalise la téléexpertise n'est pas récente, elle existait bien avant l'ère de la télémédecine et son l'utilisation ne fait que révéler des questions restées latentes jusque là. Compte tenu de sa diffusion on doit se demander maintenant si la téléexpertise est un acte médical licite et dans l'affirmative quelles sont les obligations respectives des médecins, obligations qui les conduisent à assumer des responsabilités en cas de dommage.

2.1 Les responsabilités relatives à la téléexpertise

Les médecins utilisateurs d'un système de téléexpertise peuvent voir leur responsabilité engagée en cas de dommage subi par un patient, à la suite d'une erreur diagnostique apparemment liée à la téléexpertise.

Ces responsabilités sont de natures différentes et doivent être analysées en fonction des rôles joués par les intervenants et des engagements contractuels implicites ou explicites qui s'y rapportent.

En effet l'usage de la télémédecine ne saurait aboutir à une dilution des responsabilités des médecins impliqués car chacun d'eux doit rester indépendant pour donner son avis ou prendre une décision, et en assumer la pleine responsabilité. C'est l'un des principes déontologiques fondamentaux exprimé par deux articles du code de déontologie, l'article 5 sur l'indépendance et l'article 69 sur la responsabilité:

Article 5

" Le médecin ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit. "

Article 69

" L 'exercice de la médecine est personnel: chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes "

2.2 Le caractère licite de la téléexpertise

L'article 71 du Code de déontologie médicale prévoit que le médecin

" ... ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et des actes médicaux ou la sécurité des personnes examinées... "

Cette obligation est satisfaite dans les disciplines où le diagnostic repose sur l'examen d'une image accompagnée d'informations cliniques sur l'état de santé du patient car l'utilisation de la téléexpertise ne modifie pas les conditions d'exercice ni la qualité des rapports que le médecin entretient avec les patients. C'est le cas, par exemple, en anatomie pathologique où le diagnostic s'effectue essentiellement à partir d'un prélèvement histologique ou cytologique qui est proposé au spécialiste sous forme d'une préparation adaptée à l'examen microscopique, le plus souvent en dehors de tout contact avec le patient. Le recueil succinct des informations cliniques nécessaires à l'interprétation des images microscopiques transmises est assuré par le médecin clinicien qui a pris en charge le patient et c'est sur l'image optique ellemême que l'anatomopathologiste élabore son diagnostic. La transmission de cette image par un dispositif électronique élaboré, sous réserve qu'il n'altère pas les qualités intrinsèques de l'image couleur et sa définition, n'introduit pas de modification dans l'acte professionnel du médecin anatomapathologiste même si elle modifie ses habitudes de travail. Il en est de même pour les éléments de diagnostic extraits d'images hématologiques ou radiologiques et dans tous ces cas, sous réserve de la qualité du dispositif et de la formation de ses utilisateurs, on est en conformité avec l'article 71 du code de déontologie.

La téléexpertise est cependant de plus en plus utilisée dans des situations pour lesquelles l'image n'est qu'une partie du processus diagnostique qui implique l'examen du patient. C'est essentiellement le cas des spécialités cliniques mais c'est aussi parfois celui de la radiologie et de l'anatomie pathologique où les médecins peuvent également examiner le patient.

Ce ne sont pas toujours deux médecins de la même spécialité qui sont concernés par la transmission d'images, l'échange d'information peut se faire, par exemple, entre un anatomopathologiste et un dermatologue. Dans tous les cas la téléexpertise exige une collaboration étroite entre le médecin au chevet du malade et le médecin consulté à distance. C'est ainsi qu'un examen extemporané réalisé à distance par un médecin anatomopathologiste requiert la collaboration du chirurgien qui intervient sur le malade. Si cette condition n'était pas réalisée il s'agirait d'une situation de téléassistance qui ne se justifie que dans des situations d'urgence et d'isolement.

2.3 La responsabilité médicale et la collaboration entre médecins

Déterminer les responsabilités respectives des médecins qui concourent à la décision diagnostique et thérapeutique est un aspect classique de l'analyse juridique et déontologique lors de poursuites engagées par un patient où sont impliqués plusieurs médecins. Cette analyse a pour objet la recherche du fait générateur de la responsabilité du médecin c'estàdire des comportements médicaux fautifs qui ont conduit au dommage car c'est dans ces comportements que la responsabilité éventuelle des médecins se situe et non pas dans l'erreur diagnostique ou thérapeutique ellemême. Il est admis par la jurisprudence que l'obligation du praticien n'est qu'une obligation de moyens. Si les moyens, techniques ou intellectuels, habituellement mis en oeuvre par un professionnel compétent et diligent, n'ont pas été utilisés, il s'agit d'une négligence fautive.

Lors de la lecture d'un cliché radiologique ou d'une lame d'examen anatomopathologique, par exemple, il ne peut être reproché au médecin de ne pas avoir su faire un diagnostic difficile, mais si la lésion est banale et évidente les faits démontrent que le professionnel n'a pas fourni des soins " fondés sur les données acquises de la science " (article 32 du code de déontologie médicale), c'estàdire celles normalement connues par un praticien compétent et diligent qui peut d'ailleurs faire appel, " s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétents ".

Dans le cadre de la téléexpertise la diligence des médecins doit s'apprécier en fonction des rôles respectifs qu'ils jouent dans l'établissement du diagnostic comme le prescrit l'article 64 dans son ler paragraphe.

Article 64

" Lorsque plusieurs médecins collaborent à l'examen ou au traitement d'un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés, chacun des praticiens assume ses responsabilités personnelles et veille à l'information du malade... "

Si les deux médecins en cause, le demandeur d'avis et le référant, échangent tous deux des informations, leur situation visàvis des données à examiner n'est pas symétrique pour autant. Le demandeur d'avis possède la maîtrise de l'ensemble des données disponibles alors que le référant n'en reçoit généralement qu'une partie sélectionnée par le premier médecin. Cette sélection doit être effectuée par quelqu'un de compétent capable de choisir les informations pertinentes pour le diagnostic, et de dialoguer avec le référant d'une manière efficace. C'est la situation habituelle de la téléexpertise où les deux médecins sont le plus souvent de même spécialité, et ont acquis l'habitude d'un tel dialogue. L'utilisation de la méthode par des médecins de spécialités différentes ne se justifie que par des conditions d'urgence et des difficultés d'accès au spécialiste téléconsulté.

Pour le médecin référant le fait de ne pas disposer de la totalité des informations ne l'exonère pas de sa responsabilité visàvis de la décision prise. Il lui appartient de demander des informations complémentaires et de se récuser si elles restent insuffisantes ou s'il se sent incompétent. Il est responsable des conditions dans lesquelles il délivre son avis, autrement dit il doit s'entourer de toutes les précautions nécessaires pour que cet avis permette une décision éclairée.

Par ailleurs le médecin référant et le malade ne se rencontrent pas et il est difficile de considérer que l'acte de téléexpertise résulte de la volonté du malade qui aurait à ratifier le choix de l'expert en raison de la " vision idéale du libre choix " (P. Fernandez). Il n'existe donc pas de contrat médical au sens de l'article 60 du code de déontologie médicale entre le patient et le référant en l'absence d'accord de volonté. Visàvis du patient la responsabilité du référant n'est plus d'ordre contractuel mais d'ordre délictuel.

Par contre les obligations respectives des deux médecins devraient faire l'objet d'un " contrat d'interchange " qui, d'après les juristes, présente des similitudes avec la stipulation pour autrui, procédé juridique par lequel une personne que l'on appelle le stipulant contracte avec une autre, le promettant, chargée d'exécuter une obligation au profit d'une troisième dénommée tiers bénéficiaire, ici le patient.

Face aux risques de litiges médicolégaux, les relations entre le médecin demandeur d'avis et le médecin référant doivent donc être formalisées sous une forme contractuelle. En l'absence de textes réglementaires et de jurisprudence on peut par analogie se reporter aux dispositions qui concernent la collaboration entre laboratoires d'analyses biologiques.

La collaboration entre laboratoires trouve un fondement légal dans la loi du 27 janvier 1993 [1] et les dispositions du décret du 15 mars 1993 (2) modifiées par celui du 27 décembre 1995 [3]. Ces textes autorisent et définissent les modalités des échanges de prélèvements à des fins d'analyse entre laboratoires. En particulier ils prévoient qu'un contrat de collaboration doit être établi et que le patient doit être informé du nom et de l'adresse du laboratoire qui a pratiqué les analyses, ainsi que du nom du directeur ou de directeur adjoint sous le contrôle duquel ces analyses ont été effectuées. La téléexpertise pourrait être aisément rapprochée de cette situation de collaboration dans le cas de l'anatomopathologie et même dans le cas de plateau médicotechnique comme la radiologie. Ce rapprochement bénéficierait d'un contexte juridique déjà établi (4) (5).

Dans le contrat entre laboratoires, l'acte reste unique et une redevance contractuelle est d'ailleurs versée par le laboratoire qui a effectué le prélèvement à celui qui a réalisé l'analyse car c'est le laboratoire qui a fait ou reçu le prélèvement initial qui est seul contractant avec le patient.

Pour éviter que les clauses contractuelles entre laboratoires ne viennent faire obstacle à une identification claire des responsabilités en cas d'erreur ou d'accident, la loi du 27 janvier 1993 a complété l'article L.760 du code de la santé publique par un alinéa précisant que " dans le contrat de collaboration, I'analyse est effectuée sous la responsabilité du laboratoire qui a effectué le prélèvement.. "

En l'état actuel des textes et sous réserve cependant de l'appréciation souveraine des tribunaux en cas de litiges, c'est sans doute ce contrat de collaboration entre laboratoires qui devrait servir de modèle pour définir les relations habituelles entre spécialistes de même discipline voire de spécialités différentes dans l'établissement d'un diagnostic par voie télématique, c'estàdire pour préciser les clauses limites des responsabilités.

Dans ce contrat devront être précisées les obligations respectives du médecin demandeur d'avis et du médecin référant. Tout d'abord le médecin doit s'engager à être facilement accessible. Au médecin demandeur d'avis revient la responsabilité du choix des informations à transmettre, aux deux médecins celle de bien identifier et authentifier leurs interlocuteurs. Il s'agit là d'une condition essentielle à la confidentialité des échanges d'informations souvent indirectement ou même directement nominatives. Une garantie supplémentaire pourrait être apportée par le chiffrement des données transmises et l'anonymat. Une autre précaution indispensable et qui concerne les deux praticiens est de conserver la trace des échanges d'informations afin de se préconstituer des éléments de preuve. Contrairement à une opinion largement répandue, les documents électroniques et plus particulièrement ceux qui ne sont pas effaçables ou modifiables sans laisser de traces, tels que les disques optiques numériques, ne sont pas complètement dénués de valeur probante et peuvent être proposés à l'appréciation des magistrats.

Par ailleurs lors de l'utilisation d'un tel système d'aide à la décision la responsabilité du médecin peut être engagée soit à la suite de l'utilisation anormale du système soit à la suite d'un dysfonctionnement technique. L'article L.161.33 du code de la sécurité sociale (art. 8 de l'ordonnance n° 96345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins) prévoit la responsabilité du professionnel dispensant des actes et des prestations remboursables par l'assurance maladie dans le cas de défaut (et non de carence) de transmission électroniques des informations nécessaires au remboursement.

L'obligation de moyens du médecin englobe la parfaite connaissance du maniement des instrumentations utilisées. Si la prise d'images est mal effectuée et si les informations caractéristiques des lésions ne sont pas recueillies, le référant comme le demandeur d'avis peuvent voir leur responsabilité engagée si cette insuffisance de qualité est à l'origine d'une erreur. Rappelons à ce propos que pèsent, sur les radiologues une obligation de résultat quant à la qualité de la technique qui est à la source du cliché radiologique. Leur responsabilité peut être également engagée si les transferts de données étaient à l'origine d'informations "déformées, endommagées ou communiquées " des tiers non autorisés " (article 29 de la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés) que ce dysfonctionnement soit de leur fait ou de celui d'un tiers.

Elle pourrait être aussi en cause si l'utilisation de la télémédecine se faisait dans des conditions inappropriées ou en dehors de ses indications. Mais ces dernières ne sont pas encore toujours bien définies ni validées et le contrat d'interchange pourrait contribuer à les préciser.

Quant à la survenue d'un dommage lié au dysfonctionnement technique d'un système de télémédecine, elle paraît à rapprocher des accidents provoqués par un instrument défectueux pour lesquels il existe déjà une jurisprudence. Les médecins utilisateurs du système peuvent alors se retourner en garantie contre le fournisseur.

2.4 La rémunération de la téléexpertise dans son contexte déontologique

Dans la mesure où les médecins demandeurs transmettent l'image à des fins diagnostiques à un confrère, il est légitime que celuici reçoive de justes honoraires pour cette prestation. Comme dans le contrat interlaboratoires il paraît normal que le praticien expert adresse avec une fréquence déterminée au médecin demandeur le récapitulatif des examens qu'il a effectués à son profit. En retour le médecin demandeur devra lui verser le montant des actes effectués, selon la nomenclature en vigueur, diminué du montant des frais réels justifiés qu'il a engagés pour la gestion des prélèvements ou des documents. Les modalités de ces échanges devront être consignées dans le contrat entre le médecin demandeur et le médecin expert, contrat soumis au conseil départemental de l'ordre des médecins.

On remarque que de telles dispositions financières sont conformes au code de déontologie puisque le référant est rémunéré pour l'acte médical qu'il a accompli conformément au premier paragraphe de l'article 54 :

Article 54

" Lorsque plusieurs médecins collaborent pour un examen ou un traitement, leurs notes d'honoraires doivent être personnelles et distinctes.. "

Cette rémunération ne va pas à l'encontre de l'article 53 qui indique que "I'avis ou le conseil dispensé à un patient par téléphone ou correspondance ne peut donner lieu à aucun honoraire " puisqu'il s'agit d'une aide à la décision fournie au médecin qui a la charge du patient, et non pas d'un conseil médical prodigué directement au patient.

Il est prévu dans le décret de collaboration interlaboratoires, que ce nombre de demandes d'avis n'excède pas un volume donné. On évitera ainsi un détournement de finalité de la téléexpertise car il ne faudrait pas créer de structures " médicales ~ qui ne seraient plus que des sites de réception de prélèvements ou de prises d'images radiologiques, par exemple. " Le détournement ou la tentative de détournement de clientèle est interdit " par l'article 55. Dans le décret de décembre 1995, le volume maximal est fixé aux deux tiers du volume total des actes effectués par le laboratoire demandeur ou le médecin demandeur.

Par ailleurs, au regard des investissements techniques consentis par les médecins demandeurs d'avis et les médecins experts, une valorisation particulière de l'acte diagnostique avec téléexpertise devrait être prévue par la nomenclature générale des actes professionnels. La répartition financière entre les intervenants serait déterminée de manière à éviter une mise en concurrence de type commercial et des " marchés de diagnostics " avec appels d'offres: "La médecine ne doit pas être pratiquée comme un commerce.. " dit l'article 19 du code de déontologie.

Une solution de ce type s'adapte à la téléexpertise lorsque les deux médecins sont de même spécialité. Par contre, s'ils sont de spécialités différentes, ce sont deux actes différents qui sont effectués. Les médecins devraient alors être rémunérés d'une manière indépendante

selon des modalités qui sont à prévoir également dans la nomenclature des actes médicaux.

3. Conclusion

Le développement de la télémédecine conduit à un nouveau mode d'exercice de la médecine qui doit s'inscrire dans le respect des règles légales et déontologiques qui encadrent la profession.

La télémédecine ne doit pas aboutir à un processus de capture indue de clientèle en créant des centres de diagnostic dont la pratique s'exercerait au détriment des malades si leur consultation s'effectuait à distance plutôt que par le médecin sur place lorsque ce dernier est disponible: l'examen clinique reste l'élément fondamental de l'exercice médical.

L'analyse des devoirs des médecins envers les patients et des responsabilités qu'ils prennent en utilisant la télémédecine dans le cadre de l'aide à la décision montre que cette application d'une nouvelle technologie en médecine trouve dans le code de déontologie médicale un encadrement approprié à son développement. Loin de freiner la généralisation de la téléexpertise, le code de déontologie favorise son développement en apportant aux patients les garanties nécessaires au respect de leurs droits et aux médecins les règles indispensables pour maintenir des rapports de bonne confraternité.

Références

[1] Loi n° 93121 du 27 janvier 1993 portant diverses mesures d'ordre social.

[2] Décret n° 93.354 du 15 mars 1993 relatif aux " conditions d'autorisation des laboratoires d'analyses de biologie médicale et au contrôle de bonne exécution de ces analyses ".

[3] Décret n° 951321 du 27 décembre 1995 " modifiant le décret n° 76. 1004 du 4 novembre 1976 fixant les conditions d'autorisation des laboratoires d'analyses de biologie médicale ".

[4] Allaërt PA, Dusserre L. Télémédecine et responsabilité médicale. Arch. Anat. Cytol. Path. 1995: 4: 200 205.

[5] Allaërt PA, Dusserre L. Aspects juridiques et déontologiques de la télémédecine et de la téléassistance. In: Informatique et imagerie médicale Wackenheim A., Georg Zöllner (eds): Masson, 1995: 191198.

DISCUSSION

Q : M. X (Paris). J'ai une question précise à poser concernant la rémunération : le référant va-t-il être honoré par le patient ou par le demandeur d'informations, le demandeur de conseils? Dans les deux cas, quelles sont les implications vis-à-vis de la législation de la CNAM et de tous les organismes payeurs correspondants ?

R : Mme DUSSERRE. C'est une question fondamentale pour l'avenir de la télémédecine que le problème de la rémunération.

Il est évident qu'il y a un travail demandé au référant et on ne voit pas pourquoi ce référant n'aurait pas la juste rémunération de son travail. Non seulement de son travail, mais aussi de l'investissement qu'il a fait dans sa formation et de l'investissement en matériel qui n'est pas négligeable, et aussi en coût de fonctionnement, les voies de télécommunications n'étant pas d'usage gratuit. Donc il y a des dépenses pour lesquelles le référant doit être indemnisé.

Si l'on se réfère aux contrats de collaboration interlaboratoires, la solution est relativement évidente. Les honoraires dus par le patient sont dus au demandeur d'avis ; il ne connaît pas le référant ; même si le demandeur d'avis l'informe, il n'a pas de relation directe avec le référant. C'est le demandeur d'avis qui va signer les feuilles de soins. C'est le demandeur d'avis qui va recevoir la rémunération. Mais si la réponse qui reste sous sa responsabilité est faite par quelqu'un d'extérieur, il doit transmettre la partie de la rémunération qui correspond à cette réponse, déduction faite de ses propres frais.

Il faut absolument que les caisses, les commissions de nomenclature des actes professionnels prennent en compte ces besoins de télémédecine, ce qui bien entendu entraînera un contrôle avec vraisemblablement des quotas fixés. C'est ce qui se passe déjà dans les dispositifs prévus pour les contrats interlaboratoires.

Il y a un quota et on ne peut pas dépasser un certain nombre d'échanges par rapport à l'activité des laboratoires. Là aussi, il ne faut pas que le cabinet de radiologie ou d'anatomie pathologie devienne une simple vitrine et que tout soit transmis à un référant; d'autant plus que l'on pourrait aussi glisser vers des situations répréhensibles de compérage.

Il faut qu'il y ait un quota et des contrôles a posteriori qui puissent être faits par les caisses. Mais en contrepartie il est normal (puisqu'en fait il y a un plus dans l'examen qui est fait) de rémunérer ce plus qui comporte des avantages financiers aussi, peut-être des hospitalisations raccourcies, moins de demandes d'examens. De toute façon du moment qu'il y a augmentation de la qualité, il y a un retentissement bénéfique.

Q : M. Henri OUAZAN (radiologue à Neuilly). Je voudrais compléter la question : comment envisagez-vous la rémunération du référant quand il s'agit d'un référant hospitalier qui est interrogé par un confrère libéral ?

R : Mme DUSSERRE. C'est un peu ce qui se passe pour certains actes de radiologie qui sont faits dans le cadre de l'activité privée des radiologues hospitaliers. A ce moment, il y aura une partition qui se fera entre l'établissement et lui-même.

Q : M. Vincent HAZEBROUCQ (radiologue à Cochin). J'ai trouvé très intéressant votre exposé, en particulier le point sur l'assimilation avec le contrat qui lie les laboratoires d'analyse médicale. Mais je me demande si cela s'applique dans tous les cas et en particulier s'il n'est pas un peu dangereux d'assimiler des actes techniques de simples dosages de laboratoire à ce qui se passe pour des diagnostics, comme les diagnostics radiologiques. Je me demande si l'on ne devrait pas aussi chercher l'assimilation que vous avez d'ailleurs vous-même évoquée mais sans vous y attarder trop longtemps, avec la consultation qui était prévue dans les différents Codes de déontologie depuis leur origine, avec le partage des responsabilités et avec des textes qui précisaient que chacun des médecins devait être rémunéré pour son propre acte.

Je crois qu'il y a là aussi une assimilation intéressante et probablement plus pertinente dans un certain nombre de cas que le partage de responsabilités pour une simple analyse, un acte technique pur.

R : Mme DUSSERRE. Vous avez tout à fait raison dans le sens où l'on peut considérer qu'il y a une partie technique et une partie intellectuelle. Les caisses d'assurance maladie avaient admis cette différence pour les examens Holter qui sont transmis pour lecture, et les caisses font la différence entre l'aspect technique de l'examen et la réponse purement intellectuelle.

Ici c'est un peu différent dans le cadre de la télé-expertise puisqu'il y a un aspect matériel aux deux niveaux. Je crois que ce sont des discussions de professionnels à bien cadrer les choses, bien les définir, et là le contrat interlaboratoires est une piste parce qu'à l'heure actuelle ce sont les seuls textes que nous ayons à notre disposition. Mais il faudra établir des textes, et c'est aux professionnels de prendre cela en charge.

Q : M. Vincent HAZEBROUCQ (radiologue à Cochin). Je crois que l'on peut quand même dire que la télémédecine permet de remettre au goût du jour une vieille pratique qui est la consultation qui était prévue par les différents Codes, et que l'on n'a pas toujours besoin d'aller chercher des solutions nouvelles à partir du moment où l'on s'intéresse aux points spécifiquement techniques de la télémédecine, la consultation elle-même reste une consultation médicale. Le médecin consultant qui venait auprès du patient n'est plus tout à fait auprès du patient et donne son avis à distance, mais il garde des responsabilités et les droits et devoirs qu'il avait auparavant.

R : Mme DUSSERRE. Sur le plan de la rémunération, cela voudrait dire que chacun ait sa rémunération, ce qui serait très bien, mais encore faut-il l'obtenir.