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ORDRE NATIONAL DES MEDECINS
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L'Ordre national des médecins, instance chargée par le législateur (article L. 382 du code de Santé publique) de " veiller à la moralité, la probité et au dévouement des médecins, au respect des devoirs professionnels régis par le code de déontologie médicale ", tient à rappeler l'attachement du corps médical aux principes, qui ont régi, depuis de nombreuses années, l'exercice professionnel dans notre pays et qui sont mentionnés dans le code de déontologie médicale : liberté de choix du patient (article 6), liberté de prescription (article 8), indépendance professionnelle (article 5) et secret professionnel (article 4).
Ces principes généraux figurent d'ailleurs dans le code de sécurité sociale et l'article L. 162-2 mentionne, en outre, la liberté d'installation du médecin.
C'est par rapport à ces différents principes, unanimement reconnus par la profession, que le Conseil national de l'Ordre a examiné les deux conventions, qui lui ont été soumises pour avis.
Il réaffirme le principe du libre choix de son médecin par le patient. L'exception prévue à l'alinéa 2 paraît en limiter l'exercice puisqu'il dispose que " les caisses s'engagent à ne faire aucune distinction entre tous les médecins placés sous le régime de la présente convention à l'exception de celles prévues par ladite convention ".
L'alinéa 1 ne vise que le remplaçant médecin et non le remplaçant étudiant qui n'est pas inscrit à l'Ordre des médecins.
La rédaction de l'alinéa 4 prévoit que le médecin remplacé doit cesser " toute activité médicale " pendant la durée de son remplacement. Elle n'est pas conforme aux dispositions du code de déontologie médicale (article 65) et empêche toute activité médicale autre que libérale (salariée, par exemple).
L'alinéa 7 prévoit que la caisse d'assurance-maladie peut demander communication du contrat de remplacement. Celui-ci doit, comme tout contrat d'exercice, être transmis au conseil départemental de l'Ordre dont relève le médecin (article L. 462 du code de la santé publique), mais il n'existe aucune disposition législative ou réglementaire qui en impose la transmission à la caisse d'assurance-maladie.
L'alinéa 5 prévoit que lorsque le CMPL est saisi d'un dossier, le médecin en est informé et il est auditionné à sa demande.
Ces dispositions ne paraissent pas conformes à celles de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 qui ne présente pas cette audition comme une simple faculté laissée à l'initiative du médecin (article L. 162-12-16, 2ème alinéa) mais comme une obligation.
On relève, en outre, que les sanctions prononcées (à propos des RMO) par les caisses ou les tribunaux doivent être transmises pour information à l'instance ordinale (article L. 162-12-16, 6ème alinéa du code de la sécurité sociale introduit par l'article 19 de l'ordonnance n° 96-345). Aucune des deux conventions ne mentionne cette disposition.
Le Conseil national de l'Ordre des médecins souligne son attachement à la maîtrise des dépenses de santé, dont les principes ont été exposés dans le rapport à Monsieur le Président de la République en préambule de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996.
Cependant, les dispositions envisagées dans la Section 2 : option conventionnelle (de la convention des médecins généralistes) suscitent les plus grandes réserves.
L'option conventionnelle, définie ici dans ses " principes ", remet en cause deux règles auxquelles l'Ordre des médecins est fondamentalement attaché.
La première concerne la liberté de choix du malade. Le recours à un médecin référent, qui entraînera pour le patient le bénéfice de l'application des tarifs conventionnels opposables, ainsi que de la dispense d'avance des frais, suppose qu'en cas de non-respect des dispositions prévues, le patient perde ce bénéfice. Cela limite ainsi son libre choix.
La deuxième concerne l'indépendance du médecin spécialiste. Elle ne serait pas garantie dans la mesure où il serait lié aux directives du médecin généraliste sur les actes à effectuer (7ème alinéa de l'article 19). Le médecin spécialiste doit assurer au malade les soins qui lui paraissent les plus adaptés et doit donc rester libre de ses décisions et prescriptions.
En effet, l'article 33 du code de déontologie médicale prévoit que " le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s'il y a lieu, de concours appropriés ".
De telles dispositions constituent, donc, une atteinte aux droits du médecin spécialiste et une contrainte qui, de plus, ne sauraient résulter d'un texte dont il n'est pas signataire.
Le dossier médical constitue, pour chaque praticien, un instrument de la décision médicale, diagnostique ou thérapeutique, et chacun d'eux doit disposer des éléments ou documents nécessaires pour sa pratique. Une synthèse de dossier correspond plus à un " carnet de santé " qu'à un dossier exhaustif, qui serait détenu par un seul praticien.
La formation médicale continue, c'est-à-dire, la mise à jour permanente des connaissances du médecin constitue un gage certain de sa compétence professionnelle, et donc de la qualité des soins.
Le Conseil national de l'Ordre s'est félicité, en son temps, des dispositions du titre II, chapitre I, article 2 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996, et de sa représentation au sein des conseils régionaux et du Conseil national de la FMC. Les différents conseils prévus par le décret n° 96-1050 du 5 décembre 1996 sont en cours d'installation.
Or, les dispositions fixées par les articles 34 à 39 de la convention des médecins généralistes, et par les articles 26 à 31 de la convention des médecins spécialistes ne font aucune mention des attributions ou rôles respectifs des organismes de FMC des médecins exerçant à titre libéral et de ceux de la FMC conventionnelle.
L'Ordre national des médecins considère qu'en ce domaine, la fixation des thèmes de FMC selon des objectifs de santé publique et de maîtrise médicalisée nécessite, à tout le moins, une articulation et une coordination, dont les textes conventionnels ne fournissent pas, en l'état, le moindre repère.
(articles 27 à 33 de la convention des médecins généralistes et articles 19 à 25 de la convention des médecins spécialistes)
Il en résulte que les médecins ayant adhéré à la convention, mais n'appartenant pas à de tels syndicats, ne seront pas informés. Or, ils seront concernés par les reversements mentionnés dans les articles suivants. Il en résulte qu'ils devraient être destinataires de la " convention d'objectifs et de gestion ".
Tout d'abord, le reversement d'honoraires est fonction d'un constat établi au plan national, et ventilé aux zones géographiques en fonction de la réalisation ou non de l'objectif préalablement fixé. Au plan pratique, cette disposition aboutit à une forme de sanction pécuniaire pour chacun des médecins exerçant dans la zone incriminée.
Elle pénalise tous les médecins, même si une " individualisation " d'un calcul bien complexe en atténue quelque peu la portée.
Ces dispositions paraissent contraires à l'article 69 du code de déontologie médicale qui dispose : " L'exercice de la médecine est personnel, chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes ". Le caractère personnel de la responsabilité est, d'ailleurs, confirmé par l'article 1382 du code civil qui mentionne : " tout fait quelconque de l'homme qui cause préjudice à autrui, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer ".
Il apparaît donc, dans ce domaine de dépassement du montant des dépenses médicales de l'année, que les dispositions du titre V " Contrôle médical, Instances et procédures contentieuse " de l'ordonnance n° 96-345 permettaient d'assurer un mécanisme de sanctions individuelles ou personnalisées. Elle comportent :
Les deux conventions analysées, ci-dessus, sont censées régler les modalités de l'exercice libéral de la médecine de 1997 à 2001. Or, elles comportent des imperfections notables, en particulier, par rapport aux conditions déontologiques de la pratique médicale.
L'Ordre national des médecins, institution dont les membres sont élus par l'ensemble des médecins, quel que soit le mode de leur exercice professionnel, souhaite, devant l'inquiétude manifestée par nombre d'entre eux, faire connaître son point de vue sur la nécessité impérative du respect de règles professionnelles strictes. Celles-ci doivent permettre de garantir à la population de notre pays :
Pour ce faire, la maîtrise des dépenses de santé doit être, pour chacun, une ardente obligation, à laquelle doivent contribuer chaque citoyen, patient ou malade, et chaque professionnel de santé, notamment les médecins.
Notre code de déontologie leur assure la liberté des prescriptions, mais leur impose simultanément une limitation (et celle de leurs actes) à ce qui est nécessaire. Choisir avec discernement les moyens diagnostiques les plus appropriés, déterminer les méthodes thérapeutiques les plus adaptées en fonction de critères d'efficacité, mais aussi d'économie, doit induire un pourcentage non négligeable de réduction des dépenses de l'assurance-maladie, et contribuer à l'effort commun.
La formation médicale continue, de son côté, doit être étendue à l'ensemble des médecins : libéraux en médecine ambulatoire ou en établissements de santé privés, médecins hospitaliers, salariés de médecine préventive. Tous sont concernés, et la santé est un tout : quel que soit le lieu de l'exercice professionnel, quel qu'en soit le mode (médecine de soins ou préventive), quelle qu'en soit la forme (médecine générale ou spécialisée).
L'évaluation médicale a permis à l'ANDEM d'établir un certain nombre de règles de bonne pratique clinique, dénommées références médicales opposables. La mise en place de l' ANAES devrait conduire à améliorer la qualité et à multiplier les procédures d'évaluation, qu'il s'agisse des pratiques, des résultats ou des coûts. L'assurance de qualité en matière de santé doit être un objectif prioritaire, dont on a vu à l'occasion des problèmes de contamination par le sang, ou l'hormone de croissance, ou la propagation du VIH, combien ils soulevaient l'intérêt de la population.
La coordination des soins doit être mieux assurée. Diagnostics ou thérapeutiques sont maintenant réalisés en équipe ou en multi-partenariat : par des professionnels de santé concourant au même but (médecins généralistes et spécialistes, infirmiers, pharmaciens, sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes, etc.) et exerçant en des lieux différents (cabinet libéral, établissement de santé, services des soins à domicile, etc.). L'échange de données, d'informations, de documents entre chaque partenaire pourra bénéficier prochainement de moyens télématiques. La constitution de réseaux, associant professionnels de santé et personnel médico-social, répond à un besoin naturel et incontournable pour certaines situations ou maladies : tuberculose, cancer, infection à VIH, toxicomanies, handicap physique ou psychique, personnes âgées dépendantes...
Les deux conventions des médecins généralistes et des médecins spécialistes exerçant en pratique libérale ont été signées par des syndicats, minoritaires à l'intérieur de la profession.
Le nombre et la diversité des mécanismes d'encadrement ou à caractère répressif, leur caractère apparemment collectif ont suscité parmi les médecins des réactions (peut être illégitimes) d'inquiétude, de peur, de résignation, de colère, voire de révolte.
Les résidents en médecine générale ou les internes de spécialité manifestent leur désarroi, car habitués à des fonctions hospitalières, ils sont perplexes ou perdus devant le maquis répressif qui s'ouvre à eux, au moment d'entrer dans une carrière médicale.
Intermédiaire habituel entre les médecins et les responsables politiques ou administratifs, l'Ordre national des médecins tient à exprimer, au nom de la profession toute entière, la nécessité d'une compréhension réciproque.
La mise en place des dispositions prévues par l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996, notamment d'une fixation d'objectifs régionalisés en vue d'une maîtrise des coûts, de la formation médicale continue rendue obligatoire, des moyens accrus de l'évaluation médicale par l'ANAES, de la création de réseaux, est à peine entreprise, et ne portera ses fruits que progressivement.
C'est pourquoi, il paraît opportun et souhaitable de différer l'application d'un mécanisme d'allure répressive pour lequel le Conseil national de l'Ordre des médecins avait, dans le courant de l'année 1996, manifesté sa réprobation devant le caractère d'allure collective des pénalités envisagées.
" L'exercice de la médecine est personnel ; chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes " (article 69 du code de déontologie médicale).
Interrogé sur l'opportunité de signer l'adhésion individuelle aux conventions, l'Ordre national des médecins rappelle qu'il est le garant du code de déontologie etqu'il est chargé de veiller à ce que les médecins le respectent, dans l'interêt même des malades.
C'est pourquoi, il a déjà exprimé ses réserves déontologiques sur certaines dispositions des conventions auxquelles les médecins sont, aujourd'hui, individuellement sollicités d'adhérer.
Il importe donc, à chaque médecin, de déterminer son choix en fonction des critères déontologiques, mais aussi dans l'interêt de ses patients et selon ses conditions d'exercice.
LETTRE DU CONSEIL NATIONAL AUX MEDECINS EN PRESENCE DES FORMULAIRES D'ADHESION AUX CONVENTIONS
Le 7 mai 1997
Mon cher confrère,
Suite aux nombreux courriers qui nous parviennent des conseils départementaux et des médecins exerçant à titre libéral, le Conseil national de l'Ordre des médecins, conscient de l'importance de vos interrogations concernant l' adhésion aux conventions proposées par les caisses d'assurance maladie s'est réuni le 7 mai 1997, en séance plénière, pour vous faire part de ses conclusions.
Fidèle aux remarques formulées dans son communiqué du 27 mars et dans le document adressé aux ministres, avant l'approbation des conventions et leur publication au Journal officiel, le Conseil national dans le cadre de sa mission, et sans méconnaître les implications autres que celles concernant la déontologie, ne peut que confirmer les réserves déjà formulées, ainsi qu'il est rappelé dans le communiqué ci-joint transmis à la presse, pour diffusion.
Après avoir évoqué les différents moyens d'action compatibles avec nos prérogatives légales, le Conseil national a conclu que s'agissant d'une adhésion individuelle, celle-ci relève de votre décision personnelle en tenant compte, non seulement des incidences déontologiques déjà évoquées, mais aussi de l'interêt de vos patients et de vos conditions d'exercice personnelles.
Il vous appartient, si vous le jugez utile, d'ajouter à votre formulaire d'adhésion une phrase témoignant de votre attachement à la déontologie.
Conscient de la difficulté de cette décision qui vous appartient, le Conseil national restera attentif aux conséquences que cette adhésion pourrait entraîner à votre égard.
Recevez, Mon cher confrère, l'assurance de mes meilleurs sentiments.
Le Conseil national de l'Ordre des médecins