Role du medecin intermediaire dans l'acces a un dossier medical par un malade, son représentant légal ou ses ayants droit

Le principal objectif de ces dispositions est de préserver ou d�accroître les libertés individuelles en permettant à chacun d�accéder à des données médicales le concernant (le représentant légal ou les ayants droit peuvent se substituer dans une certaine mesure à l�intéressé). Dans tous les cas elles ne seront mises en jeu qu�à titre rare ou exceptionnel, faute d�une information satisfaisant les besoins du patient, de son représentant légal ou de ses ayants droit, de la part du ou des médecins traitants correspondants. Cela signifie clairement qu�elles n�ont d�autre objectif que de mieux informer patients, représentants légaux ou ayants droit et doivent respecter le secret professionnel sans permettre à des tiers non autorisés d�accéder à ces dossiers.

Dans sa sagesse, le législateur a prévu que les informations à caractère médical ne peuvent être communiquées que par l�intermédiaire d�un médecin désigné par le patient, son représentant légal ou ses ayants droit.

Ce médecin intermédiaire est entré dans le code de déontologie de 1995 (art.46). Les conditions d�intervention et ses rôles sont précisés dans ce rapport.

1 - L�article 40 de la loi n� 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l�informatique, aux fichiers et aux libertés :

Cette loi est applicable à tous les dossiers médicaux informatisés. La CNIL veille au respect de ces dispositions.

2 - L�article 6 bis de la loi n� 78-753 du 17 juillet 1978 portant diverses mesures d�amélioration des relations entre l�administration et le public, modifiée par la loi n� 79-587 du 11 juillet 1979 :

Cette loi est applicable aux dossiers médicaux constitués dans le cadre " des administrations de l�Etat, des collectivités territoriales, des établissements publics ou des organismes, fussent-ils de droit privé, chargés de la gestion d�un service public " (art.2). Sont ainsi concernés les dossiers de médecine préventive des fonctionnaires et agents des collectivités territoriales, les dossiers soumis au comité médical et à la commission de réforme (statut des fonctionnaires), les dossiers établis par des médecins de dispensaires de soin, les dossiers établis par les médecins des services médicaux de sécurité sociale, les certificats médicaux d�hospitalisation sous contrainte...

La commission d�accès aux documents administratifs (CADA) veille au respect de la liberté d�accès à ces documents, notamment en émettant des avis lorsqu�elle est saisie par une personne qui rencontre des difficultés pour obtenir communication d�un document.

3 - L�article L.710-2 introduit dans le code de la santé publique par la loi n� 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière et le décret n� 92-329 du 30 mars 1992 relatif au dossier médical et à l�information des personnes accueillies dans les établissements de santé publics et privés (articles R.710-2-1, R.710-2-2) :

1) Seul le dossier hospitalier est défini dans sa composition.

Selon l�article R.710-2-1, (décret du 30 mars 1992 précité) il comprend au moins les documents suivants :

En ce qui concerne les courriers échangés entre médecins, leur communication au patient concerné ne peut être systématique. Toutefois si ce courrier correspond à un compte rendu établi par le confrère consulté, rien ne s�oppose à sa communication.

En revanche, si comme cela arrive trop souvent, le courrier rapporte des confidences du patient, met en cause des membres de sa famille, voire d�autres patients adressés en consultation, le médecin informe le patient des conclusions mais ne pourra lui remettre le double de la lettre.

La CADA signale que certains médecins hospitaliers, craignant apparemment que le médecin intermédiaire ne fasse pas preuve du discernement suffisant dans la transmission des informations, retiennent certaines d�entre elles. Aucune disposition n�autorise cette pratique vis-à-vis d�un médecin expressément désigné par le patient et investi de sa confiance.

2) La CADA estime que la pratique consistant à différencier dans un dossier médical la partie objective pouvant être communiquée au malade et la partie subjective, ne devant pas quitter l�établissement de soins et à usage strictement interne, ne correspond à aucune base légale.

Pour elle, toutes les informations médicales sont communicables dans les conditions visées par les textes, bien qu�elle se montre sensible aux arguments d�opportunité, tirés notamment de la nécessité d�assurer le " suivi " le meilleur possible des patients et de celle de ne pas choquer les personnes demandant des informations.

S�agissant de documents à caractère nominatif, couverts par le secret médical, secret protégé par la loi, les éléments du dossier ne sont en principe communicables qu�à l�intéressé lui-même ou à son représentant légal (parents ou tuteurs d�un enfant mineur ; tuteur d�un incapable majeur).

Néanmoins la CADA s�est déclarée favorable à la communication à la famille du dossier médical d�un proche décédé, sous trois réserves :

- que l�administration concernée n�ait pas connaissance de l�existence à ce sujet d�un litige entre les ayants droit du parent décédé ;

- que la personne décédée n�ait pas exprimé formellement, de son vivant, son opposition à une telle communication, et que son médecin traitant n�ait pas eu connaissance d�une telle volonté de sa part ;

- que son médecin traitant n�estime pas cette communication impossible au vu des secrets concernant le patient dont il a été le dépositaire.

Ainsi, la Commission apprécie au cas par cas la notion de proche. Elle a émis plusieurs avis circonstanciels favorables à la communication du dossier médical d�une personne décédée : à une épouse (CADA, 23 mai 1990, Lecointe), à un fils (CADA, 20 septembre 1990, Arenas), à une s�ur (CADA, 30 août 1990, Doffemont). Elle a émis un avis défavorable à la demande de communication du dossier médical d�une personne décédée à une s�ur en raison de l�opposition de l�épouse du défunt à cette même communication (CADA, 23 mai 1990, Herrman).

L�article R.710-2-2 du code de la santé publique prévoit explicitement que les ayants droit du patient décédé peuvent accéder au dossier mais qu�avant toute communication, l�établissement de santé doit s�assurer de l�identité du demandeur. Celui-ci doit donc faire la preuve qu�il est concerné personnellement par le document, cette preuve résultant le plus souvent du rapprochement entre le nom du demandeur et le contenu du document. En cas de décès du patient, le demandeur doit établir sa qualité d�ayant droit.

La demande de communication est formulée par écrit auprès du médecin responsable du patient ou chef du service détenteur du dossier. Aucune exigence de forme n�est imposée par les textes : il n�est pas nécessaire de mentionner la loi en application de laquelle la demande est effectuée, pas plus que le but dans lequel elle est faite ; la communication n�est en effet soumise à aucune condition tirée de l�utilité ou de l�intérêt qu�elle présente pour le demandeur.

Elle doit indiquer les nom et adresse du praticien désigné pour recevoir le dossier et de préférence son accord.

S�il n�est pas imposé d�adresser cette demande par lettre recommandée avec avis de réception, cette précaution prévient toute contestation tenant à la réalité de la demande ou à la date de sa réception.

La communication des éléments du dossier s�effectue par l�intermédiaire d�un médecin désigné par le patient (le représentant légal ou ses ayants droit), quel que soit le texte sur lequel elle se fonde.

Tout médecin, généraliste ou spécialiste, qu�il soit ou non médecin traitant du patient, peut être désigné comme intermédiaire. Mais un médecin, qu�il agisse en qualité de patient, de représentant légal ou d�ayant droit, ne peut se désigner lui-même pour recevoir communication du dossier (CADA 23 juillet 1992, F.).

Ce médecin doit, au jour de la demande d�accès, être en situation régulière au regard de la réglementation applicable à la reconnaissance de la qualité de médecin, c�est-à-dire, inscrit au tableau de l�Ordre et ne pas faire l�objet d�une suspension d�exercice. Les médecins du Service de Santé des Armées, bien que n�étant pas inscrits au tableau de l�Ordre, peuvent être également désignés.

Le médecin désigné comme intermédiaire peut être embarrassé pour s�exécuter en raison d�un autre rôle (médecin expert, membre de la famille...) qui l�exposerait à une confusion à éviter. Il garde donc la possibilité de se récuser, sans avoir à s�en justifier, de préférence en suggérant un autre médecin selon les souhaits du patient ou de ses ayants droit. En effet la CADA a rappelé que, si la loi du 17 juillet 1978 n�a pas imposé une obligation à tout médecin sollicité par une personne de recevoir le dossier la concernant, le droit de celle-ci à cette communication ne devait pas être remis en cause par un refus concerté de l�ensemble des médecins susceptibles de lui en permettre l�exercice, au sein d�un établissement hospitalier notamment.

Le médecin désigné peut-il être médecin d�assurances ?

La CNIL, comme le Conseil national de l�Ordre des médecins, y sont opposés considérant qu�une telle pratique constituerait un détournement des dispositions susvisées (rapport Gazier-H�rni).

La CADA, pour sa part, s�est déclarée favorable à la communication des éléments du dossier médical d�une personne décédée au médecin d�une compagnie d�assurances désigné par la famille ; elle a toutefois précisé que ce médecin ne peut informer la compagnie d�assurances que de la mise en jeu des clauses d�exclusion de certaines pathologies pouvant figurer dans la police : il ne lui appartient pas de communiquer à la compagnie d�assurances les informations médicales dont il aurait connaissance.

En fait, aucune dérogation au secret professionnel n�est intervenue en faveur des compagnies d�assurance, et un échange direct d�informations entre médecin traitant et médecin d�assurance, même avec l�accord du patient, ne peut être admis.

Dès lors, il semble difficile de considérer que les dispositions de la loi du 6 janvier 1978, celles de la loi du 17 juillet 1978 ou encore de l�article L.710.2 du Code de la santé publique autorisent le médecin d�assurance à dialoguer (et donc à échanger des informations) avec le médecin qui aura été désigné par le patient au titre du droit d�accès à son dossier médical. En effet, ce dernier ne saurait être délié, à l�égard d�un médecin tiers, du secret médical qui protège les informations dont il a pris connaissance à l�occasion de l�exercice du droit d�accès.

En outre, les droits qui ont été institués par les lois précitées, ont pour seul objet de faciliter aux intéressés eux-mêmes la communication et la connaissance de données et de documents les concernant et non de permettre à des tiers l�accès à des informations qu�aucune disposition de nature législative ou réglementaire ne les autorise à obtenir.

L�article 46 du code de déontologie impose au médecin désigné comme intermédiaire de se récuser si l�accès au dossier met en jeu ses intérêts. Tel est bien le cas d�un médecin qui agit à la demande et pour le compte d�une compagnie d�assurances ou d�un médecin de " recours " qui a un intérêt direct à la solution du litige que lui confie un patient et qui pourrait faire l�objet de poursuites disciplinaires s�il ne se récusait pas.

Seul un médecin est habilité à communiquer le dossier au praticien désigné.

Dans les établissements publics de santé et les établissements privés participant à l�exécution du service public hospitalier, la communication du dossier médical est assurée par le praticien responsable de la structure médicale concernée ou par tout membre du corps médical de l�établissement désigné par lui à cet effet.

Dans les établissements de santé privés ne participant pas à l�exécution du service public hospitalier, cette communication est assurée par le médecin qui a constitué le dossier. En l�absence de ce médecin, elle est assurée par le ou les médecins désignés à cet effet par le président de la Conférence médicale.

Si un dossier médical a été constitué pour un patient reçu en consultation externe dans un établissement de santé public ou privé, la communication de ce dossier intervient sur la demande du patient, de son représentant légal ou de ses ayants droit en cas de décès dans les mêmes conditions que celles prévues pour un patient hospitalisé.

- soit par consultation sur place

- soit par l�envoi par l�établissement de la reproduction des documents visés, aux frais de la personne qui sollicite la communication, sans que ces frais puissent excéder le coût réel des charges de fonctionnement ainsi créées.

Le mode de communication est choisi par le praticien intermédiaire.

Avant d�adresser le dossier, le médecin hospitalier sera avisé de s�assurer auprès du médecin désigné qu�il ne l�a pas été à son insu et qu�il a bien accepté de servir d�intermédiaire.

En cas de problèmes particuliers entre le patient ou des tiers dont il a eu connaissance à l�occasion des soins et de la constitution du dossier, il pourra attirer l�attention du médecin auquel il transmet le dossier

Ils ne sont pas détaillés par les textes législatifs. Toutefois :

- l�article 46 du code de déontologie précise : " Lorsque la loi prévoit qu�un patient peut avoir accès à son dossier par l�intermédiaire d�un médecin, celui-ci doit remplir cette mission d�intermédiaire en tenant compte des seuls intérêts du patient et se récuser si les siens sont en jeu. "

La désignation d�un médecin intermédiaire traduit de la part du patient ou de ses ayants droit le besoin d�être mieux informé. Mais ce besoin ne peut pas toujours être satisfait :

Sans méconnaître la réglementation, le médecin intermédiaire devra surtout être compréhensif, faire preuve de bonne volonté et s�efforcer à une bonne communication. Il se doit d�apporter une information " loyale, claire et appropriée " (art.35 du code de déontologie), telle qu�elle n�a pas été mais telle qu�elle aurait pu être précédemment délivrée ou reçue.

Pour cela il devra :

1 - prendre connaissance du dossier pour y discerner les informations qui peuvent être communiquées et les autres ;

• pour respecter le secret médical il ne devra pas communiquer des informations médicales con-cernant des tiers, recueillies lors de la prise en charge du patient mais ignorées de lui ou de ses ayants droit, et que protège le secret médical ;

• à titre exceptionnel il peut taire ou atténuer un diagnostic ou un pronostic grave dans un souci humanitaire (art.35 du code de déontologie) ;

• vis-à-vis des ayants droit il doit respecter le secret médical protégeant les intérêts matériels ou la réputation du patient, surtout quand ce dernier a clairement exprimé son désir de discrétion, mais sans obstruction systématique, en s�efforçant de satisfaire les questions compréhensibles d�une famille endeuillée par exemple ; rappelons qu�un patient peut demander la destruction de son dossier médical, v�u dont on informera alors le demandeur ;

2 - " traduire " les données médicales en une information intelligible en s�assurant de la compréhension de son interlocuteur, de sa satisfaction ; remettre sans un mot un compte rendu opératoire ou anatomopathologique ou encore une pile de radiographies serait un simulacre de communication, du genre de celui qui est à l�origine de la demande ;

3 - se souvenir qu�il est médecin et donc apporter certaines informations avec tact et éventuellement avec le support psychologique nécessaire.

L�ensemble de ce dispositif est destiné à mieux satisfaire, dans la mesure où cela est possible, le désir d�information d�un malade de son représentant en cas d�incapacité (ou de ses ayants droit en cas de décès) à propos de sa santé. La réglementation actuelle concerne la communication des dossiers informatisés et des dossiers constitués dans un établissement de soins public ou privé, il est vraisemblable qu�il sera étendu demain aux dossiers tenus par les médecins exerçant en cabinet de ville. Cette information est souhaitable et ne peut être que favorisée. Elle connaît cependant des limites tenant aux connaissances disponibles ou protégeant l�intéressé ou des tiers (principe du secret médical).

En somme ce médecin intermédiaire se substitue au médecin traitant habituel pour apporter une information légitime au patient, à son représentant légal ou à ses ayants droit, celle qui n�a pas été donnée antérieurement mais aurait dû l�être par le(s) médecins(s) traitant(s), rien de plus, rien de moins.

Enfin ce médecin intermédiaire fera preuve de confraternité en informant secondairement le médecin traitant de la teneur de son entrevue avec le patient ou ses ayants droit. Cette dernière information aidera le médecin traitant à prendre conscience de ce qu�il aurait pu faire et devra s�efforcer de faire à l�avenir, et pourra aussi dédramatiser une démarche souvent considérée avec suspicion.